Page 425 - 건강보험 상담실무 4권_보험관리_건강관리

부록 서식자료실

[별지 제2호서식]
위 임 장

성 명 전 화 번 호
① 위임자 생년월일

주 소

성 명 전 화 번 호
② 위임받는자 생년월일 정보주체와의 관계

주 소

위임 내용 □요양급여내역 □요양급여비용청구명세서 열람, 발급 (특수상병 □포함, □미포함)
※ 귀하께서 아래 사항을 충분히 이해하시고 (예, 아니오)로 본인이 자필로 기재하시기 바랍니다.
○ 공단의 요양급여내역(명세서)은 개인의 진료 받은 사항, 즉 진료일자, 질병명, 진료과목(산부인과, 비뇨의학과, 정신과질환
등 특수상병 포함) 등에 관한 자료로 개인의 사생활과 밀접하게 관련이 있습니다. 귀하께서 이해하셨습니까?
( )

○ 요양급여내역(명세서)에 표시된 상병명은 요양기관(병·의원 등)이 요양급여비용 청구 시에 기재한 상병코드에 따른 것으로
의증(의심되는 증상) 및 배제상병(최종 확인 이전에 고려하였던 상병)이 포함되어 확진된 진단명이 아닐 수 있습니다.
귀하께서 이해하셨습니까? ( )

○ 요양급여내역(명세서)은 건강 등에 관한 민감정보이며 오·남용 될 경우 회복하기 어려운 피해가 발생할 수 있으므로 본인이
이익·불이익 여부를 신중히 판단하여야 하며, 그에 따른 책임은 귀하에게 있습니다. 귀하께서 이해하셨습니까?
( )
부
○ 귀하의 요양급여내역(명세서) 자료가 영리목적으로 운영되는 사보험회사 또는 금융기관 등에 제출될 경우, 보험금
수령이 제한되는 등 개인의 재산과 기타의 이익이 부당하게 침해될 우려가 있습니다. 귀하께서 이해하셨습니까?
( ) 록

○ 귀하의 보험금 청구에 대하여 보험금 지급제한(지급 여·부) 입증책임은 보험회사에 있으며, 요양급여내역(명세서)이
보험회사에 제출되었을 때 귀하의 과거병력 및 보험가입 전 사전 고지의무 불이행 확인 등을 위한 자료로 활용되어 보험금
지급제한 등 불이익이 발생할 수 있습니다. 그에 따른 책임은 귀하에게 있습니다. 귀하께서 이해하셨습니까? 서
( ) 식
자
료
「개인정보보호법」제38조제1항에 따라 위와 같이 개인정보의 열람･발급, 정정･삭제 또는 처리정지 청구를 위임합니다.
※ 위임자와 통화가 불가할 경우 요양급여내역 열람･발급이 제한될 수 있습니다. 실
년 월 일
위임자 (서명 또는 인)

국민건강보험공단 이사장 귀하

※ 유 의 사 항
※ 정보주체로부터 위임을 받은 자(수임인)는 본 위임장과 위임자(정보주체) 및 위임받은 자(수임자)의 주민등록증･
운전면허증 또는 여권 등의 신분증명서를 제시하여야 한다.
※ 다른 사람의 인장 도용 등 허위로 위임장을 작성하여 신청할 경우 「형법」 제231조와 제232조에 따라 사문서 위·변조죄로
5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.

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