Page 419 - 건강보험 상담실무 4권_보험관리_건강관리

부록 서식자료실

100,000원을 적고, ⑨ 청구금액란에는 가장 낮은 금액인 500,000원의 90%인 450,000원을 적습니다.
⑩ 수령계좌: 보조기기 급여를 받을 계좌를 선택하여 ü표시를 하고, 금융기관명, 계좌번호, 예금주 성명, 주민(외국인)등록번호
또는 사업자등록번호를 적습니다.
※ 예금주는 선택한 계좌에 따라 다음의 구분에 따른 사람이어야 합니다.
- 가입자 또는 피부양자 계좌: 급여를 받을 사람, 급여를 받을 사람의 가족
- 보조기기 판매업자 계좌: 급여를 받을 사람 본인이나 급여를 받을 사람의 가족이 보조기기 판매업자에 급여를
직접 수령하도록 위임한 경우에는 해당 판매업자
- 급여를 받을 사람 본인의 요양비등 수급계좌(압류방지 계좌): 급여를 받을 사람
※ 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 예금통장이어야 합니다.
(예시: 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금 및 기업자유예금 등)
⑪ 청구인은 급여를 받을 사람의 배우자 및 직계비속, 급여를 받을 사람과 건강보험증을 함께 하거나 주민등록이 함께 되어 있는
형제자매 또는 직계비속의 배우자여야 합니다. 이 경우 청구인은 본인의 이름을 적은 후 서명을 하거나 도장을 찍어야 하되,
청구인이 급여를 받을 사람으로서 제한능력자인 경우에는 법정대리인이 서명을 하거나 도장을 찍어 청구할 수 있습니다.

부
록

서
식
자
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