Page 41 - 건강보험 상담실무 4권_보험관리_건강관리

제1장 보험급여
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신포괄수가제 질의에 대한 올바른 답변 보
험
연번 질 의 올바른 답변 급
여
응급실에 심한 두통을 호소하고 있는 환자가 왔는데, 아닙니다.
뇌출혈이 의심되어 CT를 찍었는데 CT상 이상 소견이 발견되지 신포괄수가가 적용되는 병원에서도 CT는 의사의 의학적 판단에
1 않으면 수가 인정(검사료)을 받지 못합니까? 따라 촬영할 수 있으며, CT 비용은 증상･질병별 평균 사용빈도에
일반 X-ray상 폐암이 의심되어 CT를 찍었는데 CT상 이상 따라 수가에 반영되어 있습니다.
소견이 없으면 CT 수가를 인정 받지 못합니까?

폐렴으로 입원한 환자가 간헐적인 복통을 호소하며, 내원 폐렴으로 입원한 환자가 복통이 있다면 당연히 의학적
전부터 있어왔던 복통의 원인이 궁금하고 불안하다며 같이 판단에 따라 복통에 대한 검사를 실시할 수 있습니다.
검사를 해 달라고 하는 경우..... 이러한 경우가 많은데 포괄수가에는 동시에 시행하는 검사 등의 비용이 포함되어
어떻게 해야 합니까? 있습니다.
(이 경우 폐렴은 ‘주진단’으로, 검사에 의해 밝혀진 복통의
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원인이 ‘기타 진단’으로 하여 진료비를 청구)
예를 들어 65세 이상 세균성 폐렴 입원 환자의 경우 201만원이
기준수가로 책정되어 있으며, 합병증 및 중증도가 반영될
경우에는 약241~303만원이 기준수가입니다
(행위별수가･비급여 등 추가 산정 가능)

요추 추간판 탈출로 수술한 환자에 대해 의학적으로 퇴원이 신포괄대상 환자가 요추추간판 탈출수술을 받았을 경우
가능하여 퇴원권유 하였음에도 환자가 증상을 호소하며 질병군번호는 I072 추간판제거술(척추후궁절제술 포함)로 청구할
퇴원을 미뤄주기를 희망한다면 의사로서 갈등할 수밖에 수 있으며,
없습니다. 강제로 퇴원시킬 수도 없고 환자분을 계속 모시고 - 추간판제거술의 정상군 입원일수는 연령 0-54세의 경우
있자니 수익이 줄어들게 되는데 이런 경우 어떻게 해야 4~29일, 연령 55세 이상의 경우 5~34일 입니다. 정상군이
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합니까? 넘는 기간의 진료분에 대해서는 행위별수가가 적용됩니다.
- 또한, 신포괄수가제에서는 정상군 입원일수를 초과한 경우에는
초과일수에 대하여 행위별 수가를 합하여 적용할 수 있습니다.

환자가 상당한 불편감을 호소하고, 그 고통이 신빙성은 있어 환자가 호소한 증상에 대하여 어떤 질환이 의심되어 검사하였으나
보이는데 검사상 특별한 질환을 단정 지을 수 없는 경우 확진이 되지 않은 경우에도 증상에 대한 상병코드를 기재하고
어떻게 해야 합니까? 진료비를 청구할 수 있습니다
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예를 들어 ‘두통’을 호소하는 입원 환자에게 검사를 시행했지만
특별한 질환으로 단정 지을 수 없는 경우, R51(두통)을 기재하고
해당 진료비를 청구하시면 됩니다.

10일이 넘게 입원한 환자의 경우 본인부담이 줄어드는 아닙니다.
효과가 있다. 이점을 많이 복지부가 자랑스레 설명하고 있다. 신포괄수가제를 말씀하시는 사례입니다. 신포괄수가제는 질병
하지만 이것을 보존하기 위해 5~10일 정도 입원하는 경우 군별로 환자가 입원한 일수에 따라서 진료비가 다르며, 그에
본인부담이 조금 더 느는 단점이 있다. 따라 본인부담금이 다르게 적용됩니다.
신우신염이나 폐렴으로 짧게 5~7일 정도 입원한 환자의 즉 입원일수가 질병군 평균입원일수까지는 진료비의 20%를
경우 이전보다 본인부담이 조금 느는데, 이 사실은 많은 부담하고, 평균입원일수 이후부터 정상군 상한 입원일수까지는
5 분들이 알지 못하는 것 같습니다. 진료비의 23%를 부담합니다.
따라서 평균입원일수 내에서는 동일한 본인부담률을 적용하게
되고, 입원일수가 길어지면 본인부담금이 증가 하게 됩니다.
<예시> 세균성 폐렴(65세 이상)의 경우
(정상군 입원일수 2~32일, 평균입원일수 12.07일)
입원일수 12일 이하의 경우 본인부담 20%,
12일 초과~32일까지는 본인부담 23% 적용

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