Page 39 - 건강보험 상담실무 4권_보험관리_건강관리

제1장 보험급여
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신포괄수가제 보
험
급
기존 7개 질병군 포괄수가제의 운영상 문제점을 개선하고 전체 질병에 적용하기 위해 개발한 새로운 지불 모형
으로 진료내역 편차가 큰 질병들에 대한 합리적 보상을 위해 기본진료는 포괄수가로 묶고, 진료비 차이를 가져오는 여
고가서비스와 의사시술행위 등은 행위별수가로 별도 보상하고 있음

❍ 적용기관 : 공공의료기관 외 98개 기관

❍ 적용가입자(환자) : 건강보험 및 의료급여대상자
❍ 적용 질병군 : 567개 질병군

7개 질병군 포괄수가와 신포괄수가 차이

구 분 7개 질병군 포괄수가 신포괄수가

대상 환자 단순 외과계 입원환자 전체 입원환자

포괄범위 전체 입원진료비(일부 비급여 제외) 의사행위 등 비포괄 대상 항목을 제외한 입원진료비

지불방식 입원건당 지불 입원건당지불, 일당지불, 행위별수가

지불 정확성 질병 군별 지불정확성 의료기관 단위 지불정확성*

지불액 결정시기 진단 후 치료 후

시행년도 ʼ02년~현재 ʼ09~ 시범사업중
* 포괄수가로 지불되는 진료비가 행위별 진료비와 동일하게 유지되도록 기관별 ‘조정계수’ 적용

❍ 수가모형 : 포괄수가* + 비포괄(행위별)수가 + 가산수가(인센티브)

* 포괄수가 = 기준수가 + {(환자입원일수 - 평균입원일수) × 일당수가}

❍ 포괄 영역 : 건당진료비(기준수가)에 재원일당 평균 진료비(일당수가) 반영
❍ 비포괄 영역 : 각 항목별로 해당 행위별 수가의 100%(행위) 및 80%(약제･치료재료) 산정

❍ 가산수가 : 기관별로 부여된 가산항목 비율의 합을 포괄수가에 곱하여 산정

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