Page 38 - 건강보험 상담실무 4권_보험관리_건강관리

2021 건강보험 상담실무 4권_보험급여·건강관리
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보 포괄수가제(DRG : Diagnosis Related Group)
험
급 ❍ 개요 : 치료과정이 비슷한 입원환자들을 분류하여 일련의 치료행위를 모두 묶어서 하나의 가격을 매기는
여 의료비지불방식
- 정액 진료비 전체에 건강보험이 적용되어 입원환자는 진료비의 20%만 본인 부담
* 선택진료료, 상급병실료, 초음파 등 일부항목은 미포함
❍ 적용대상 : 4개 진료과 7개 질병군

∙ 안과(1) : 백내장수술
∙ 이비인후과(1) : 편도선수술
∙ 일반외과(3) : 항문수술, 탈장수술, 충수절제술(맹장수술)
∙ 산부인과(2) : 제왕절개분만, 자궁 및 자궁부속기 수술

❍ 의원･병원(ʼ12년 7월 1일) ⟶ 종합･상급종합병원(ʼ13년 7월 1일) 당연 적용
❍ 본인부담 : (질병 군별 포괄수가 × 20%) + (식대 × 50%) + 비급여(선택진료비 등)
❍ 질병군 급여 일반원칙
- 요양급여의 범위
∙ 보험급여 : 질병군 진료에 필요한 의료행위, 약제, 치료재료
∙ 전액본인부담 : 단순피로 등 일상생활에 지장이 없는 질환, 미용목적, 본인희망의 건강검진 등 예방진료,
상급병실료 차액, 전문의선택진료료, 이송처치료
∙ 비급여 : 복지부장관이 정하여 고시하는 행위 및 치료재료
- 질병군 제외대상(행위별 청구)
∙ 혈우병 환자, HIV 감염자
∙ 입원이 30일을 초과한 경우 그 초과 진료분
∙ 질병군 진료 이외의 목적으로 입원하여 입원일수가 6일을 초과한 시점에서 질병군 수술이 이루어진 경우
입원일로부터 수술시행일 전일까지 진료분
∙ 차상위 대상자가 수정체수술, 서혜 및 대퇴부 탈장수술, 기타 항문수술을 받고 6시간 미만 입원한 경우
- 야간･공휴 응급 수술에 대한 보상
∙ 18시~09시 또는 공휴일에 수술시 소정점수 추가산정
* 수술 또는 마취 시작시간을 기준으로 함
- 요양급여비용 열외군 산정
∙ DRG 수가 총액이 행위별로 산정한 금액보다 적고 그 차액이 100만원을 초과(전액본인부담 비급여 대상은
제외)하는 경우, 초과비용은 별도 보상
예) DRG 수가로 계산한 총금액 : 100만원 / 행위별로 계산한 총금액 : 400만원
→ DRG 수가로 총 300만원 청구 가능

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