Page 376 - 건강보험 상담실무 4권_보험관리_건강관리

2021 건강보험 상담실무 4권_보험급여·건강관리

5 기타 사후관리

가. 본인부담금금환급금(의료급여법 제11조제3항)

1) 개요 : 수급권자가 납부한 본인부담금이 심사평가원의 심사결정 금액보다 더 많은

경우 의료급여기관에 지급할 의료급여비에서 공제하여 수급권자에게 환급
※ 의료급여증을 사용할 수 있음에도 고의로 건강보험증을 사용한 경우에는 정산 불가

2) 절차 : 병원에서 건강보험심사평가원에 청구했는지 여부를 먼저 확인해야 함

❍ 청구하지 않은 경우 : 병원 자체에서 자격을 변경해서 본인한테 지급하고 의료급여로 청구하는
것이 시간, 비용면에서 가장 편리하므로 먼저 해당 병의원에 직접 지불가능 여부를 문의 후
03 불가하면 아래 절차에 따라 보장기관에 신청하도록 안내
❍ 청구한 경우 : 의료급여수급권자 또는 부양의무자(1촌의 직계혈족 및 그 배우자)가 공단에서

의 발급한 개인급여내역 등 증빙서류를 첨부한 본인부담금 환급 신청서 1부를 작성해 주소지
료 관할 보장기관(시, 군, 구청)에 신청
급
여 ※ 단, 책정지연통보 등으로 건강보험증을 사용해 본인부담금이 발생한 자로 보장기관이 공단으로부터 그
내역을 통보받은 경우 별도의 신청 절차 없이 지급가능
❍ 유의사항 : 개인급여내역은 진료 후 최소 2~3개월 후에야 발급 가능(해당 병의원에서 진료비를
건강보험심사평가원에 청구한 후 심사 결과를 공단으로 통보하여야 개인급여내역 기록됨),
개인급여내역 대신 진료비 영수증으로 가능한지는 해당 보장기관(시·군·구청)에 문의

나. 본인부담보상금 및 상한액 초과금액(의료급여법 시행령 제13조(급여비용의

부담)제5항, 제6항)

1) 개요 : 수급권자의 급여대상 본인부담금이 대통령령에서 정하는 금액을 초과한 경우
그 초과금액의 일부 또는 전부에 해당하는 금액을 보상

2) 지급기준

구분 1종 수급권자 2종 수급권자
본인부담금 ∙ 매 30일간 본인부담금 2만원 초과 : ∙ 매 30일간 본인부담금 20만원 초과 :
보상금 초과금액의 50% 보상 초과금액의 50% 보상
∙ 연간 본인부담금 80만원 초과 :
∙ 매 30일간 본인부담금 5만원 초과 :
본인부담금 초과금액 전액 보상
초과금액 전액 보상
상한액 초과금액 ※ 요양병원 연간 240일 초과 입원의 경우
연간 120만원 초과 시 초과금액 전액

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