Page 372 - 건강보험 상담실무 4권_보험관리_건강관리

2021 건강보험 상담실무 4권_보험급여·건강관리

4 의료급여비용 지급

가. 의료급여비용 청구 및 지급(의료급여법 제27조 급여비용의 예탁)

1) 개요

가) 공단은 심사평가원으로부터 의료급여 수급권자의 급여비용심사결과를 통보받아 수급권자
자격을 점검 후, 「의료급여법 시행규칙」제21조제3항의 규정에 의거 시․도별 급여비용예탁금의
범위 안에서 의료급여비용을 지급

나) 공단은 세금 공제 등 정산지급내역을 의료급여비용지급통보서에 기재해 의료급여기관에 통보
하고 시·군·구에는 의료급여비용지급결과통보서를 통보

다) 통보 방법
03 ① 인터넷 서비스 가입 의료급여기관 : 요양기관정보마당 홈페이지를 통해 자료 제공

② 인터넷 서비스 미가입 의료급여기관 : 서면 통보
의 ※ 시·군·구 등 보장기관은 정보통신망(행복e음)을 통하여 자료제공
료
급 환자진료 의료급여비용 시도별 예탁금 범위 내 지급 통보
여 (의료급여기관) 결정 및 조정 (심사평가원) 지급 결정 및 통보(공단) (의료급여기관, 시군구)
급여비 청구 심사 결과 통보 비용 지급 및 결과 통보 인터넷, 서면

【 시도별 예탁금 】
① 의료급여비용의 지급에 소요되는 의료급여기금을 시도로부터 매월 예탁 받아 그 금액의 범위 내에서 지급
② 시도지사는 매월 20일까지 급여비용의 예탁금 결정액을 공단 지정계좌에 예탁(입금)
③ 예탁금이 부족한 경우 의료급여비용 지급 순위(건강보험과의 정산진료비>미지급 현물급여비 > 자격확인대상 지급
보류 의료급여비용 > 이의신청에 의해 추가 발생한 의료급여비용 > 정상건(초심)으로 지급될 의료급여비용)에 따라
지급 후 부족분은 다음번에 지급
※ 초심 정상건 의료급여비용지급의 순위 : 의료급여비용 심사청구 접수일자 순 > 동일일자 의료급여비용을 전액
지급할 수 없는 경우 소액 의료급여비용부터 지급

2) 지급 기준 : 수급권자 자격 점검 후 정상 지급, 지급불능, 지급보류로 구분(지급불능
점검 결과는 심사평가원에 송부)

가) (정상 지급) 자격 일치건은 시도별 예탁금의 범위 내 즉시 지급(초심)

나) (지급 불능) 무자격자 청구건 및 산정특례 등 본인부담면제·경감 적용기간 이외의 진료일자에
본인부담면제·경감 적용한 의료급여비 청구건은 공단 및 심사평가원 홈페이지를 통해 지급
불능 여부 확인 가능(재청구대상)

다) (지급 보류) 행려환자 및 자격(종별 등)불일치건은 시군구의 자격 확인 후 지급여부 결정(지급:
확인건 지급, 불능: 재청구대상)

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