Page 377 - 건강보험 상담실무 4권_보험관리_건강관리

제3장 의료급여

※ 입원, 외래, 약제비 포함

※ 본인부담금상한액 초과금액 계산 시 본인부담금 보상금 지급금액은 제외
※ 지급금액이 2,000원 미만일 경우 지급하지 않음(의료급여법 제34조제2항)
3) 업무처리절차

가) 수급권자가 지급 요청한 경우
❍ 수급권자가 본인부담금 보상금/상한액초과금액을 보장기관으로 신청하면 보장기관은 기
지급여부, 기타 의료비 지원금(법 제4조 적용배제) 등을 확인 후 초과금액을 수급권자에게
지급 및 행복e음에 등록

나) 공단 발췌자료에 의한 지급

❍ 공단이 제공한 지급대상 자료를 기반으로 보장기관은 수급권자에게 안내문 발송하여 지급
처리 및 행복e음에 등록
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❍ 수급권자 전출입 시 공단의 발췌일 기준의 최종 보장기관이 지급

4) 기타 자세한 사항 문의는 해당 시군구청의 담당자에게 상담하도록 안내 의
료
【 지급제외 대상 】 급
여
① 법 제4조 적용배제(이중지급 금지) 규정에 의해 타 사업에서 지원되는 경우
- 장애인복지법에 의한 등록 장애인으로 의료비 지원대상인 경우
- 긴급복지지원법에 의해 의료비를 지원받은 경우
- 보건소 희귀·중증난치질환자 지원, 소아암지원, 성인암환자지원, 치매치료 관리비 지원사업 등 대상자로
의료비를 지원받은 경우
- 기타 사회복지공동모금회 등의 공공기관 등에서 진료비 등 수급권자 본인이 지급하지 아니하는 진료비
② 100/100 본인부담진료비(시행규칙 별표1의 2)
③ 의료급여 제한사유(자신의 고의 또는 중대한 과실로 진료)에 해당하는 경우(법 제15조)
④ 부당이득 징수대상(속임수 그 밖의 부정한 방법으로 진료)에 해당하는 경우(법 제23조)
⑤ 법 시행령 별표1에 해당하는 경우
- 노인 틀니·임플란트, 선별급여, 상급병실료(2·3인실), 추나요법, 급여일수 연장 미승인건 등
⑥ 법 제7조에 따른 비급여 항목

다. 의료급여내역

1) 개요

❍ 국민 개개인의 사생활과 밀접한 관련이 있는 자료로 비밀의 유지가 철저히 준수되어야 하며

개인정보 보호법 및 개인정보보호규칙, 외부기관 개인정보자료 제공 지침 등에 따라 관리됨
❍ 건강보험가입자 요양급여내역 발급 기준과 동일하게 적용(단, 공단홈페이지를 통한 요양급여

내역은 건강보험가입자에게만 제공)

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