Page 378 - 건강보험 상담실무 4권_보험관리_건강관리

2021 건강보험 상담실무 4권_보험급여·건강관리

2) 열람 및 발급
❍ 청구 방법 : 필수 확인 서류를 준비한 후 공단 지사에 방문해 청구서 작성 제출

※ 신분증(원본) 지참
※ 전화, 서면에 의한 열람(발급)은 제한! 사보험사, 금융기관에는 열람(발급) 제한!
❍ 열람 및 발급기간 : 의료급여비 지급 월의 다음 달부터 5년 이내의 보유자료 제공

※ 정보주체 요구가 타당하다 인정되면 10년 이내의 자료 제공 가능
3) 세부 내용은 건강보험가입자 요양급여내역 관리 부분 참고

참고 의료급여비용 부당청구 신고포상금제도

1) 개요 : 의료급여기금의 건전한 관리와 수급권자의 권익 보호를 위해 수급권자가 병의원 및 약국에서 진료 받은
내역이 공단에서 통보한 진료내역과 다르면 관할 시·군·구 등에 신고해 허위, 부당 청구로 확인된 때
일정 금액의 포상금 지급
03 ❍ 신고를 원하면 관할 시·군·구로 팩스, 우편, 인터넷 또는 직접 방문 안내
※ 신고인이 그 밖의 신고인, 의료급여기관 관련자(내부고발자)인 경우에는 의료급여기관 소재지 관할
시·군·구에 신고
❍ 기타 문의사항은 해당 시·군·구(읍면동) 담당자에 문의하도록 안내
의 2) 신고자 및 포상금 지급
료 ❍ 신고자 : 수급권자 본인, 배우자, 본인 및 배우자의 직계존·비속, 의료급여기관･의약업체 종사자(내부 고발자),
급 그 밖의 신고인
여 ❍ 부당 청구한 것이 확인되면 아래 기준에 따라 포상금 지급(의료급여법 시행령 별표4)
지급기준
신고인 유형
징수금의 금액 포상금의 금액
15만원 이상
1. 의료급여기관에 근무하고 있거나 근 1천만원 이하 징수금 × 30/100
무했던 사람 또는 약제ㆍ치료재료의 1천만원 초과 300만원 + [(징수금- 1천만원)
제조업자ㆍ판매업자에게 고용되어 있 5천만원 이하 × 20/100]
거나 고용됐던 사람이 의료급여기관 1,100만원 + [(징수금 – 5천만원)
을 신고하는 경우 5천만원 초과 × 10/100]. 다만, 20억원을 넘는
경우에는 20억원으로 한다.
2. 의료급여기관에서 진료를 받은 사람 2천원 이상 1만원
또는 그 배우자, 의료급여기관에서 2만원 이하
진료를 받은 사람 또는 그 배우자의
직계존비속이 해당 진료와 관련된 급 징수금 × 50/100. 다만, 500만원을
여비용에 대하여 의료급여기관을 신 2만원 초과 넘는 경우에는 500만원으로 한다.
고하는 경우
10만원 이상
1천만원 이하 징수금 × 20/100
3. 제1호 및 제2호에 해당하지 않는 1천만원 초과 200만원 + [(징수금 – 1천만원)
사람이 의료급여기관을 신고하는 2천만원 이하 × 15/100]
경우 350만원 + [(징수금 – 2천만원)
2천만원 초과 × 10/100]. 다만, 500만원을 넘는
경우에는 500만원으로 한다.
※ 징수금: 법 제5조에 따른 보장기관이 신고인의 신고 사실과 관련하여 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 급여비용을
받은 의료급여기관에 대하여 징수한 금액
※ 위 표의 징수금의 금액에 해당되지 않는 경우는 신고 대상에서 제외한다.
※ 위 표의 지급 기준에 따라 산정된 포상금을 지급할 때에는 2천원 미만은 지급하지 않는다.
❍ 지급 시기 및 방법 : 포상금 지급대상자로 통보받은 신고인이 제출한 의료급여 신고포상금 지급신청서를 제출받은
날로부터 1개월 이내 신청서에 기재된 신고인의 계좌로 포상금 지급

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