Page 317 - 건강보험 상담실무 4권_보험관리_건강관리

제2장 급여 관리

상담사례

Question 02
1 무면허운전 또는 음주운전 중에 부상을 당했을 경우 보험급여가 되는지?

➜ 교통사고처리특례법 적용의 예외사항인 무면허 또는 음주운전의 경우에는 불가항력적인 사항 또는 운전자 급
에게 귀책사유가 없음이 확인되는 등 특별한 사정이 없는 한 고의 또는 중대한 과실에 의한 범죄행위에 여

기인하거나 고의로 사고를 발생시킨 때에 포함되어 보험급여가 제한됩니다. 관
리

Question
2 부부싸움에 의하여 부상을 당한 경우 보험급여가 되는지?

➜ 부부 쌍방 간에 폭행으로 부상을 당한 경우에는 부부 모두가 보험급여를 받을 수 없습니다. 다만, 부부싸움
중 가해자로부터 일방적으로 폭행을 당했을 경우 피해자인 수진자는 보험급여가 되며, 폭력행위를 행사한
자(가해자)에게 구상권을 행사하여 공단에서 부담한 진료비의 전부 또는 일부를 구상금(고지서에는
기타징수금으로 표기함)으로 징수합니다.

Question
3 업무상재해로 산재승인이 되었는데, 기타징수금 고지서가 나왔습니다. 어떻게 해야 하는지?

➜ 업무상재해로 보험사고가 발생한 경우에는 산업재해보상보험법에 의하여 요양급여를 받게 됩니다.
산업재해보상보험법에 따라 산재 승인되어 요양급여를 받을 수 있는 때에는 건강보험의 보험급여는 받을
수 없습니다. 따라서 근로복지공단에서 지정한 요양기관에서 요양급여를 받아야 하며 근로자가 임의로
승인되지 않은 요양기관에서 진료를 받거나, 산재종료(치유종결) 후 진료 받는 등의 경우에는 건강보험
공단에서 기타징수금으로 진료의 유형에 따라 사용자 또는 재해근로자(수진자)에게 기타징수금으로 환수
고지하고 있습니다.(자세한 사항에 대한 상담은 관할지사 담당자와 상담하도록 안내)

Question
요양기관에서 건강보험증을 사용하여 진료를 받았는데 사후에 공단에서 부당이득금으로 환수
4 하는 이유는?

➜ 건강보험은 자연발생적인 질병, 부상 등에 대하여만 보험급여를 실시하므로 급여의 내용이 보험급여의
원리에 부합하지 않는 경우에는 보험급여를 제한합니다. 따라서 가입자(피부양자)가 고의 또는 중대한
과실로 인한 범죄행위, 고의에 의한 사고 등에 의하여 진료를 받았음을 공단이 사후에 확인할 경우 관계
법령에 따라 공단이 부담한 진료비를 부당이득금(고지서에는 기타징수금으로 표기)으로 환수하게 됩니다.

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