Page 316 - 건강보험 상담실무 4권_보험관리_건강관리

2021 건강보험 상담실무 4권_보험급여·건강관리

2) 산업재해보상보험 가입 여부에 따른 업무상 재해
❍ 가입 사업장에서 업무상 재해
- 근로자가 근로복지공단에서 보험급여 종료 전에 산재승인을 받은 경우 건강보험 급여 제한하고 산재 보험으로
진료
- 보험급여 종료 후 산재 승인을 받은 경우 건강보험으로 선 급여 후 공단 부담 진료비를 근로복지공단에 청구
- 수진자가 산재승인 신청을 해야 하지만 사용자가 산재신청을 못하게 한 경우에는 건강보험으로 선 급여
02 후 공단 부담 진료비를 사용자에게 부당이득금으로 징수
- 수진자가 산재승인 신청을 해야 하지만 수진자 스스로 산재신청을 포기한 경우에는 공단 부담 진료에 대해
수진자에게 부당이득금으로 징수
급
여 ❍ 미가입 사업장에서 업무상 재해 : 근로자에게 건강보험으로 선 급여 후 공단 부담 진료비를 근로기준법
78조 규정에 의해 사용자에게 부당이득금으로 징수
관 3) 업무상 재해의 요건 : 근로자가 업무 수행 중에 업무에 기인하여 재해를 입어야 함
리 ※ 업무상 재해로 인한 산재 급여에 관한 자세한 사항은 근로복지공단으로 안내

마. 기타
❍ 경찰서, 법원 등 권한 있는 기관의 사고조사 결과, 판결 등에 따라 보험급여 제한 여부 결정
❍ 피해자간 합의 시 : 합의서의 합의 시기, 내용 등에 따라 공단의 구상금, 부당이득금 징수 결정이 달라질
수 있으므로 자세한 사항은 합의서 사본을 지참해 관할지사 담당자와 상담하도록 안내
- 보험급여 개시 전 합의 : 수진자(피해자)에게 공단부담진료비를 부당이득금으로 징수
- 보험급여 중 합의 : 합의 시기 이전의 공단부담 진료비는 가해자에게 구상금, 합의 시기 이후는 수진자
(피해자)에게 부당이득금으로 징수
※ 형식적인 합의가 아닌 실제로 합의금을 수령한 익일 또는 진의의 의사에 의해 가해자에 대한 손해배상
청구권을 포기한 날의 익일
- 보험급여 종료 후 합의 : 가해자에게 공단부담진료비를 구상금으로 징수

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