Page 311 - 건강보험 상담실무 4권_보험관리_건강관리

제2장 급여 관리

사람(급여 사유를 발생시킨 직･간접 행위자로 민･형사상 가해자 뿐 아니라 법률의 규정
또는 계약에 의해 그 가해자의 행위에 민사상 책임을 지는 자도 포함)

※ 대법원 판례 03다1878 등 참고
- 행위 : 작위(어떤 행위를 함), 부작위(어떤 행위를 하지 않음)를 묻지 않으며 자연인의
가해행위, 물건의 흠, 동물의 가해 등에 의해 제3자가 손해배상 책임을 지는 경우 포함
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※ 부작위 행위는 작위 의무가 있는 자, 즉 친권자나 후견인의 감독의무･유치원 원장이나 정신병원 의사의
감독의무･채무이행의무･사회통념상 도의적으로 의무가 있는 자 등의 부작위에 한함
(나) 보험급여사유가 생겨, 보험급여를 한 경우에는 급
여
- 제3자 행위를 원인으로 해 보험급여 사유인 질병, 부상, 사망 등 보험사고가 발생(제3자의
행위와 보험급여 사유 간에 인과관계가 존재해야 함) 관
리
- 보험급여를 한 때 : 요양기관에서 질병 또는 부상이 치유되기까지 치료를 받았을 때 등
보험자가 현실적으로 보험급여를 한 때(대법원 79다211)

(다) 손해배상청구의 권리(수급권자에게 손해배상청구권이 존재해야 함)
- 제3자의 불법행위로 인해 손해배상청구권이 발생해야 하며 그 청구권이 시효 완성으로
소멸되지 않아야 함
※ 수급권자가 손해배상을 이미 받았거나 손해배상 책임을 면제한 경우 또는 손해배상청구권의 소멸시효가
완성된 경우에는 보험급여가 이루어졌다 하더라도 손해배상청구권을 대위 취득할 수 없음
- 불법행위에는 일반 불법행위와 특수 불법행위가 있으며 성립요건은 다음 쪽 참고

일반 불법행위와 특수 불법행위

① 일반 불법행위 : 고의, 과실이 있을 것(입증 책임은 피해자), 가해자가 책임능력이 있을 것(입증 책임은 가해자,
책임능력 없음 입증), 위법성이 있을 것, 손해가 발생하고 가해, 손해 간 인과관계가 있을 것(가해자 반증이
없으면 인정)
※ 고의는 일정 결과 발생을 알면서 행하는 것, 과실은 알고 있어야 함에도 부주의 등으로 알지 못하고 행하는 것
※ 민법 제753, 754조는 미성년자, 심신상실자를 책임능력이 없다고 규정함
※ 위법성은 선량한 풍속, 사회질서 위반도 해당
② 특수 불법행위 : 자신의 고의･과실과는 관계없이 발생한 손해에 대해 배상의무 인정
※ 민법상 특수 불법행위 : 책임능력자의 감독자의 책임(제755조), 사용자의 책임(제756조), 도급인의 책임(757조),
공작물 등의 점유자･소유자의 책임(제758조), 동물점유자의 책임 (제759조), 공동 불법행위자의 책임(제760조)
※ 특별법 상의 특수 불법행위 : 국가배상법에서 규정하고 있으며 공무원이 그 직무 집행상 타인에게 가해 행위를
한 때(제2조), 공공영조물의 설치나 관리의 하자에 의한 가해가 발생한 때(제5조)에는 국가나 지방자치단체의
배상책임을 인정(손해배상 청구권자는 자기의 주소, 거소, 손해배상 원인 발생지 관할 배상심의회에 배상금
지급신청을 한 후에 불복이 있을 경우 민사소송절차에 의하여 손해배상 청구소송 제기)

(2) 효과 : 손해배상청구권의 이전

(가) 제3자의 행위로 인해 발생한 보험급여 사유에 대해 현실적으로 보험급여가 이루어진 경우
수급권자의 손해배상청구권은 공단에 이전됨, 따라서 수급권자는 제3자와 합의해 손해
배상 청구권을 임의로 처분 불가

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