Page 312 - 건강보험 상담실무 4권_보험관리_건강관리

2021 건강보험 상담실무 4권_보험급여·건강관리

(나) 이전 시기(구상권 취득 시기) : 보험급여를 한 때, 즉 수급권자가 요양기관에서 질병 또는
부상의 치료를 받음과 동시에(대법원 판례 94다46046), 현금급여의 경우는 공단이 그
금액을 지급한 때
(3) 범위 : 수급권자가 갖는 손해배상청구권의 범위 내(보험자가 수급권자에게 행한 보험급여,
제3자가 배상할 손해의 내용과 동일)

02 (가) 심사수수료 또는 과실 상계 후 수급권자에게 지급한 본인부담금보상금, 수급권자의 휴업
중 수입 상실에 따른 손해배상청구권 및 위자료 청구권 등은 대위 취득 불가

(나) 수급권자의 과실이 있으면 그 과실을 참작해 산정, 과실부분에 대하여는 급여 제한 사유에
급
여 해당되지 않는다면 급여 인정

관 관련 판례
리
① 교통사고에서 자배법 제3조에 의한 가해자의 손해배상책임과 자배법 제9조 및 상법 제724조제2항에 의한 직접
손해배상책임을 지는 책임보험자의 손해배상책임은 별개이므로 교통사고의 가해자가 국민건강보험법 제53조
제1항의 제3자에 해당되는지 여부와 상관없이 제3자에 포함(대법원 03다1878)
② 부부싸움 중 남편이 부인을 던져 발생한 보험사고에 대한 급여는 제3자인 남편의 고의의 불법행위에 의해
발생 하였으므로 구상권 대상(대구고등법원 93구310)
③ 자동차손해배상책임보험에 가입되어 있는 자동차를 남편이 운행 중 발생한 사고로 인해 부인이 부상을 입고
이로 인해 보험급여를 받았다면 보험자가 책임보험금 한도 내에서 보험금 지급 청구권을 취득(춘천지방법원
91가단2505)

나) 보험급여를 받은 자가 제3자로부터 이미 손해배상을 받았다면 공단은 그 한도 내에서
보험급여를 하지 않음(2항) : 보험급여 면책 규정

(1) 적용
(가) 이미 손해배상을 받은 경우에는
- 보험급여가 행해지기 전에 이미 수급권자가 제3자와 손해배상청구권을 처분(합의, 포기,
면제 등)했을 경우 이중손해 전보 배제를 위해 그 범위 내에서 보험급여를 하지 않음

- 합의한 때가 아닌 손해 배상금을 지급받은 때, 전부 또는 일부를 화해에 의하여 면제
또는 포기한 때 등을 의미
※ 합의･면제･포기 등의 동기나 경위, 합의 금액이 진정한 의사표시에 의한 것이 아니라는 특별한 사정이
있는 경우에는 제외
※ 최근 판례는 합의의 효력 범위를 축소해 합의 전 공단 부담분을 제외한 수급권자 부담치료비 및 향후의
치료비 개념으로 해석하고 있음

진정한 합의 또는 포기 인정의 판단기준

∙ 합의 당시 보험급여를 받고 있었는지 여부
∙ 합의금액이 치료비, 일실수입, 위자료 등에 비추어 수급권자의 착오 또는 사기, 강박에 의한 것인지 여부
∙ 후유증이 합의당시 예상 가능한 것이었는지 여부
∙ 기타 합의가 사회질서에 위반하는 것으로서 사회통념상 인정될 수 없는 것인지 여부 등

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