Page 308 - 건강보험 상담실무 4권_보험관리_건강관리

2021 건강보험 상담실무 4권_보험급여·건강관리

2) 해설

제57조(부당이득의 징수)
① 공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람ㆍ준요양기관 및 보조기기 판매업자나 보험급여
비용을 받은 요양기관에 대하여 그 보험급여나 보험급여 비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다.
② 공단은 제1항에 따라 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여 비용을 받은 요양기관이 다음 각 호의 어느
하나에 해당하는 경우에는 해당 요양기관을 개설한 자에게 그 요양기관과 연대하여 같은 항에 따른 징수금을
02 납부하게 할 수 있다.
1. 「의료법」 제33조제2항을 위반하여 의료기관을 개설할 수 없는 자가 의료인의 면허나 의료법인 등의 명의를 대여
받아 개설·운영하는 의료기관
급 2. 「약사법」 제20조제1항을 위반하여 약국을 개설할 수 없는 자가 약사 등의 면허를 대여 받아 개설·운영하는 약국
여 3. 「의료법」 제4조제2항 또는 제33조제8항을 위반하여 개설ㆍ운영하는 의료기관
4. 「약사법」 제21조제1항을 위반하여 개설ㆍ운영하는 약국
관 ③ 사용자나 가입자의 거짓 보고나 거짓 증명(제12조제5항을 위반하여 건강보험증이나 신분증명서를 양도ㆍ대여하여
리 다른 사람이 보험급여를 받게 하는 것을 포함한다), 요양기관의 거짓 진단 또는 준요양기관이나 보조기기를 판매한
자의 속임수 및 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여가 실시된 경우 공단은 이들에게 보험급여를 받은 사람과 연대하여
제1항에 따른 징수금을 내게 할 수 있다.
④ 공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람과 같은 세대에 속한 가입자(속임수나 그 밖의
부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람이 피부양자인 경우에는 그 직장가입자를 말한다)에게 속임수나 그 밖의
부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람과 연대하여 제1항에 따른 징수금을 내게 할 수 있다.
⑤ 요양기관이 가입자나 피부양자로부터 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 요양급여비용을 받은 경우 공단은 해당
요양기관으로부터 이를 징수하여 가입자나 피부양자에게 지체 없이 지급하여야 한다. 이 경우 공단은 가입자나
피부양자에게 지급하여야 하는 금액을 그 가입자 및 피부양자가 내야 하는 보험료등과 상계할 수 있다.

가) 공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 자 또는 보험급여비용을 받은
요양기관에 대해 그 급여비용 상당 금액의 전부 또는 일부를 징수함(1항)
(1) 취지 : 보험재정의 안정과 보험자의 재산상청구권행사를 원활하게 하고자 함
(2) 적용을 위한 세부 용어 설명

(가) 사위 기타 부정한 방법
- 허위, 강박 등을 포함해 법령의 절차 및 내용에 반하는 적법･타당하지 아니한 방법

- 방법 : 보험급여를 청구 또는 수령하는 과정상 행해진 모든 경우로, 단순히 국민건강
보험법상 원인 없이(법령상 비급여, 보험급여제한대상, 보험급여범위초과 등 보험자의
부담 의무가 없음에도 불구하고) 보험급여를 받은 경우
(나) 보험급여를 받은 자 또는 급여비용을 받은 요양기관
- 보험급여를 받은 자 : 사실상 보험급여를 받은 자를 모두 포함

- 급여비용을 받은 요양기관 : 과다･부정･허위･부당청구 등에 의하여 급여비용을 받은
요양기관 뿐 아니라 보험급여 제한대상자 또는 수급절차 위반자에 대하여 진료를 하고
보험자로부터 당해 진료비를 받은 요양기관 포함
(다) 전부 또는 일부를 징수한다.

- 전체 보험급여 또는 보험급여비용 중 사위 기타 부정한 방법과 관련이 있는 범위 내의
보험급여는 모두 징수

302