Page 303 - 건강보험 상담실무 4권_보험관리_건강관리

제2장 급여 관리

(3) 급여제한 성격 : 공단 임의 결정이 아닌 당연 급여 제한
① 따라서 공단은 보험급여가 행해지기 전에 확인한 경우에는 사전에 급여 제한하고 사후에

확인한 경우에는 해당 가입자(또는 피부양자)에게 부당이득으로 환수
② 또 가입자가 고의로 사고를 발생시켜 피부양자에게 보험사고가 발생한 경우 피부양자
에게는 급여하되, 가입자에게 법 제58조를 적용해 구상권 행사
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범죄행위의 구성요건, 판단
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【 구성요건 : 구성요건 해당성, 위법성, 책임성 】
① 구성요건 해당성 : 구체적인 범죄사실이 형법 등 법령에서 규정한 구성요건에 해당 관
※ 법률에서 정하고 있는 구성요건에 해당하지 아니하는 한 범죄가 되지 않음 리
② 위법성 : 법으로 허용되지 않는 것(형식상 법규위반, 실질 사회상규에 반하는 것 포함)
※ 정당행위, 정당방위, 긴급피난, 자력구제 등으로 위법성이 없어지면 범죄가 아님
③ 책임성 : 그 행위자가 사회적으로 비난 받을 수 있는 책임 있는 행위여야 함
※ 14세 미만, 심신장애자(심신상실자와 심신 미약자) 등 책임무능력자 행위는 범죄 아님

【 범죄행위의 판단 】
① 사법기관이나 경찰관서에 범죄행위 성립이 인정된 경우 : 범죄행위
② 사법기관이나 경찰관서의 판단이 없는 경우에는 공단이 관계 법령과 객관적인 사실에 의하여 판단
(대법원 판례 94누214에서 기타 관계 자료에 의한 범죄행위로 인한 사고임이 밝혀지는 경우 보험급여를
제한할 수 있다고 명시)

나) 고의 또는 중대한 과실로 공단이나 요양기관의 요양에 관한 지시에 따르지 아니한 경우 (1항 2호)
(1) 취지 : 가입자에게 적정 진료를 통해 해당 상병을 신속하게 치유함으로써 불필요한 요양
급여비 지출 방지

(2) 적용을 위한 세부 용어 설명
① 가입자 또는 피부양자가 고의 또는 중대한 과실로 공단이나 요양기관의 요양에 관한
지시를 따르지 않아 이를 교정함에 있어 다른 수단이 곤란한 경우에 한해 적용
② 고의 또는 중대한 과실로 : 단순 과실로 인한 불이행으로는 급여 제한 불가

③ 요양에 관한 지시 : 신속한 상병치료를 목적으로 하는 의학적인 지시사항
- 요양급여기준규칙상 단순한 수급절차 위반 등에 대한 지시사항은 이에 해당하지 않음

④ 따르지 아니한 때 : 당해 상병에 대해 지시한 이후에만 급여 제한 가능
- 지시한 이후 이미 급여를 받은 경우는 부당이득금으로 환수할 수 있을 뿐임

다) 고의 또는 중대한 과실로 제55조(급여의 확인)에 따른 문서와 그 밖의 물건의 제출을 거부하거나
질문 또는 진단을 기피한 경우(1항 3호)
(1) 취지 : 보험급여의 정당성 여부의 확인 등을 위하여 공단에 부여되어 있는 권한(제50조
급여의 확인)에 대한 실효성 확보

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