Page 304 - 건강보험 상담실무 4권_보험관리_건강관리

2021 건강보험 상담실무 4권_보험급여·건강관리

(2) 적용을 위한 세부 용어 설명
① 고의 또는 중대한 과실 : 극히 명백하고 객관적인 거부 또는 기피의 증거가 있는 경우

- 관계인의 진술 등 거부･기피, 거부･기피가 아닌 허위 진술 등은 해당되지 않음
라) 업무상 또는 공무상 질병･부상･재해로 인하여 다른 법령에 의한 보험급여나 보상(報償) 또는

보상(補償)을 받게 되는 때(1항 4호)
02 (1) 취지 : 이중급여 방지 차원

(2) 적용을 위한 세부 용어 설명
급
여 ① 업무상 또는 공무상 질병･부상･재해

관 - 대법원 판례 95누14633에서 휴게시간 중 부상이 업무상 재해로 인정되기 위해서는 그
리 행위가 근로자 본래의 업무행위 또는 그 준비행위, 정리행위, 사업주의 지시나 주최에
의해 이루어지는 행사 등 그 과정이 사업주의 지배 관리 하에 있거나 그 이용하는 시설의
하자로 인해 부상을 입은 경우여야 한다고 함

② 다른 법령에 의하여 보험급여나 보상을 받게 되는 때
- 다른 법령 : 사용자의 과실유무와 관계없이 근로자의 재해보상청구권이 실질적으로 보장 되는
법규(근로기준법, 산업재해보상보험법, 선원법, 어선원등 재해보상보험법, 공무원연금법,
군인연금법, 사립학교교직원연금법 등)

- 보험급여나 보상을 받게 되는 때 : 업무상, 공무상 재해로 인해 다른 법령에 의해 당연히
보험급여나 보상을 받을 수 있는 경우
③ 보상(報償) 또는 보상(補償)
- 報償 : 다른 법령에 의해 사용자 또는 국가 등의 과실여부와 관계없이 발생한 손해를

사용자 또는 국가 등이 지급(보상)
- 補償 : 국가 또는 지방자치단체의 적법한 행정행위 등으로 인하여 발생한 손실을 피해자
에게 지급(보상)
(3) 급여제한 : 가입자가 이미 급여를 받은 경우 당해 가입자에게 부당이득으로 징수하거나 민법

741조에 의해 사용자에게 민사상 부당이득 반환청구권 행사 가능
※ 보험급여가 사용자 허위 보고나 증명에 의해 업무상재해에 대한 보험급여가 이루어졌을 경우 법 제57조3항에
의하여 사용자에게 부당이득금으로 징수 가능
마) 공단은 보험급여를 받을 수 있는 자가 다른 법령에 의하여 국가 또는 지방자치단체로부터
보험급여에 상당하는 급여를 받거나 보험급여에 상당하는 비용을 지급받게 되는 때에는 그

한도 내에서 보험급여를 실시하지 아니함(2항)
(1) 취지 : 이중급여 방지 차원
(2) 적용을 위한 세부 용어 설명

① 다른 법령

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