Page 301 - 건강보험 상담실무 4권_보험관리_건강관리

제2장 급여 관리

9 상해요인

국민건강보험은 자연발생적인 질병, 부상 등에 대해서만 보험급여를 실시하므로 급여 내용이 보험급여의 원리에
부합하지 않으면 보험급여를 제한함. 특히, 범죄, 고의사고 등 보험사고가 위법성을 가져 사회윤리에 반하는데
보험급여를 적용하는 것은 건강보험의 기본 목적에 반하고 다수의 선량한 가입자에게 피해를 주게 되므로
보험급여를 제한함 02
* 상해요인 : 보험급여제한 또는 구상권의 원인이 되는 보험사고를 발생하게 한 행위
급
가. 근거 여

국민건강보험법 제53조 급여의 제한, 제57조 부당이득의 징수, 제58조 구상권 등 관
리

나. 국민건강보험법 제53조 급여의 제한

1) 유형

❍ 절대적 급여제한 : 보험사고 발생 시 보험자인 공단이 당연하게 급여제한 결정(1, 2항)

※ 법령이 “~한다”라 표현되어 있음
❍ 재량적 급여제한 : 보험사고에 대해 보험자인 공단이 공익이나 법률의 합목적성 등에 따라
급여제한을 결정할 수 있는 경우(3항)

※ 법령이 “~할 수 있다”라 표현되어 있음

2) 해설

제53조(급여의 제한) ① 공단은 보험급여를 받을 수 있는 사람이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 보험급여를
하지 아니한다.
1. 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있거나 고의로 사고를 일으킨 경우
2. 고의 또는 중대한 과실로 공단이나 요양기관의 요양에 관한 지시에 따르지 아니한 경우
3. 고의 또는 중대한 과실로 제55조(급여의 확인)에 따른 문서와 그 밖의 물건의 제출을 거부하거나 질문 또는
진단을 기피한 경우
4. 업무 또는 공무로 생긴 질병･부상･재해로 다른 법령에 따른 보험급여나 보상(報償) 또는 보상(補償)을 받게
되는 경우
② 공단은 보험급여를 받을 수 있는 사람이 다른 법령에 따라 국가나 지방자치단체로부터 보험급여에 상당하는
급여를 받거나 보험급여에 상당하는 비용을 지급받게 되는 경우에는 그 한도에서 보험급여를 하지 아니한다.

가) 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인하거나 고의로 사고를 발생시킨 때(1항 1호)
(1) 취지 : 우연한 보험사고는 급여하고 고의나 중대한 과실로 인한 범죄행위 때문이거나 고의로
사고를 발생시킨 때 보험급여를 제한해 건강보험 급여 질서 유지(범죄행위는 그 자체가
위법성을 가져 징벌적 차원에서도 급여 제한)

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