Page 297 - 건강보험 상담실무 4권_보험관리_건강관리

제2장 급여 관리

Question
4 진료사실확인서를 받았습니다. 어떻게 해야 하나요?

➜ 수진자가 진료 받은 건이 부당수급으로 확인될 경우 진료사실 여부를 확인하기 위하여 진료사실확인서를
발송합니다. 진료사실확인서(회신용)에 내용(진료사실 인정, 이의신청 사항 등), 확인자, 연락처 등을 기재한
후 우편 또는 팩스로 관할 지사에 제출하시면 됩니다.
➜ 공단에서 1차 발송한 후 회신되지 않을 경우 2차 등기우편으로 재발송하므로 불편하시더라도 기한 내에 02
제출하여 주시기 바라며, 미회신시 부당이득 결정 확정되어 추후 진료사실확인서상 환수예정금액을 기타
징수금으로 고지하게 되니 반드시 납부하여 주시기 바랍니다.
급
여

Question 관
5 동일성분 의약품 중복 투약자에게는 어떤 불이익이 있나요? 리

➜ 중복 투약 된 약값 중 공단이 부담한 금액을 환자로부터 환수합니다.
☞ 가상 사례 : 3개 의료기관을 5회 방문하여 325일치 투약
성분명 상병 요양기관 투약시작일 투약종료일 투약일수
A의원 2009.8.1 2009.8.30 30
B의원 2009.8.20 2009.11.19 92
우울병
Zolpidem 에피소드 A의원 2009.9.1 2009.9.30 30
Tartarate (정신 및 C병원 2009.9.1 2009.10.30 60
행동장애)
B의원 2009.10.1 2009.10.31 31
A의원 2009.10.20 2010.1.10 82
계 3개 의료기관 2009.8.1 2010.1.10 325
⇒ 325 - 214 = 111일분의 약제비 중 공단부담금 환수

Question
6 보험료 체납으로 급여제한이 되는 시기는?

➜ 공단에서는 건강보험료를 국민건강보험법 시행령에서 정하는 횟수 이상 체납한 가입자 및 피부양자에 대해
우편으로 보험료 체납으로 인한 급여제한 대상임을 통지하고 있으며, ‘급여제한통지서’가 도달된 날의 다음
날부터 보험급여를 제한하고 있습니다. 통지이후 체납보험료를 계속 납부하지 않고 보험급여를 받은 경우에는
공단에서 병･의원에 지급한 금액을 기타징수금으로 환수하고 있습니다.

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