Page 294 - 건강보험 상담실무 4권_보험관리_건강관리

2021 건강보험 상담실무 4권_보험급여·건강관리

5) 사전 급여제한자 제외 처리

가) 사전 급여제한자가 군입대 또는 시설수용 되는 경우
- 급여정지 처리일부터 보험급여 적용 : 진료비 정산

나) 사전 급여제한자가 차상위본인부담경감 대상자가 되는 경우
02 - 차상위 대상자 결정처리일부터 보험급여 적용

다) 사전 급여제한자가 회생(회단), 개인회생(개회) 개시결정, 파산선고가 결정되는 경우
급
여 - 회생 개시결정, 파산선고 결정 확인일부터 보험급여 적용

관 6) 요양급여비용 청구
리
가) 진료비 청구서 기재방법 : 청구액(공단부담금) 항목은 ‘0’원을, 본인일부부담금 항목은 요양
급여비 전액(공단부담금 + 본인부담금)을 기재
※ ’100분의 100 본인부담금총액’에 기재하면 안됨

나) 사전급여제한자의 요양기관 청구와 관련하여 요양급여비 지급통보서의 ‘지급불능/보류내역’코드
구분

- 반송코드 85 : 보험료체납 후 사전 급여제한(수진자 100/100납부)진료비
※ 수진자가 요양급여비 100%를 수납한 건으로 실제 요양기관 지급대상은 아니지만, 체납보험료 완납 시
공단부담금 환급을 위하여 별도 대상자를 관리하기 위한 구분임
- 반송코드 87 : 보험료 체납 후 사전 급여제한자 진료비를 요양급여로 청구

※ 수진자에게 100/100으로 진료비를 받아야 하나, 요양급여로 청구하여 지급불능 처리

Ÿ 고객센터 확인 경로 : 텔레웹 > 보험급여 > 요양급여 청구처리현황 조회 > 지급불능/보류내역

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