Page 292 - 건강보험 상담실무 4권_보험관리_건강관리

2021 건강보험 상담실무 4권_보험급여·건강관리

마. 보험료 체납자 사전 급여제한(2014.7.1.~)

1) 개요

가) 목적 : 건강보험사업은 대부분 가입자가 납부하는 보험료로 충당하고 있으므로, 건강보험료가
제때에 납부되지 않으면 건강보험사업을 운영할 수 없으므로, 보험료가 일정기간 체납되면
02 보험급여를 하지 않음으로써, 보험료를 성실하게 납부한 자와의 형평성을 기하고, 체납 보험료를
제때에 납부하도록 독려하기 위함
급 나) 사전급여제한 대상자에 대하여 국민건강보험법 시행규칙[별표 6]에 따라 요양급여비 전체(100%)를
여
본인이 부담하도록 하고, 진료사실 통지 납부기한 내에 사전급여제한 대상자가 체납보험료를
관
리 완납(일시납 또는 분납)한 경우 본인이 부담한 진료비 중 공단부담금을 환급하는 제도
2) 사전급여제한 대상자(2014.7.1.)

가) 건강보험료 6회(2008.9.28.까지는 3회) 이상 체납으로 급여 제한된 자 중 다음 요건에 해당
하는 자
❍ 고액·상습체납 등으로 인적사항이 공개된 자 및 그 세대의 가입자, 피부양자
❍ 연 소득 1억 원 또는 재산 20억 원 초과자(’14.7.1.부터)

❍ 연 소득 2천만 원 또는 재산 2억 원 초과(’15.8.1.부터)하는 세대의 가입자, 피부양자
❍ 연 소득 2천만원 또는 재산 1억원 초과(’16.1.26.부터)하는 세대의 가입자, 피부양자

※ 소득이나 재산과표 금액은 세대별 합산하지 않고 세대원 중 1명이 대상 기준에 해당되는 경우에는 다른
세대원도 대상자에 포함 됨.

- 세대 란 : 통지당시 건강보험증(통지증)에 함께 등재되어 있는 가입자(피부양자) 중 급여 제한자만 해당됨
나) 급여제한범위 : 초･재진 모두 적용(2014.7.1.부터)

※ 급여제한기간 : 급여제한통지확인일 다음날부터 급여제한해제사유발생일 전날까지

다) 사전 급여제한자 정보 제공 방법 : 요양기관정보마당 수진자 자격조회 급여제한 여부 항목에
‘급여제한자 (건강보험 진료비를 100/100으로 전액 본인부담 후 청구대상)’로 표시하여 제공
※ 요양기관이 사용하는 청구프로그램으로도 동일한 내용을 제공하고 있음

라) 사전급여제한 기간에 진료비 전액을 본인부담하여 진료받은 사전급여제한자에게 진료사실을
통지하고 진료사실 통지 후 2개월이 지난 날이 속한 달의 납부기한 이내에 체납보험료를 완납한
경우 건강보험을 소급 적용(진료사실 통지 이전에 완납한 경우 포함)하여 공단부담금 환급

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