Page 288 - 건강보험 상담실무 4권_보험관리_건강관리

2021 건강보험 상담실무 4권_보험급여·건강관리

12) 가입자 단독 보험사기

❍ 수사기관(행정기관)의 수사결과통보 등 구체적이고 객관적인 범죄사실(사기 등)의 입증자료에
의하여 가입자(수진자) 단독 보험사기로 확인되었을 경우 건강보험법에 따라 요양급여비용
수진자 환수

02 13) 보훈대상자 고지(일반병원 진료건)

❍ 국가유공자 등의 보훈대상자가 국민건강보험법 제10조에 따라 국가유공자 배제신청을 하여
급 자격을 상실한 경우, 이에 해당하는 자가 자격 상실일로부터 재취득일 사이에 진료를 받아
여
발생한 요양급여비를 환수
관
리
라. 보험료 체납자 급여제한제도

1) 개요

가) 급여제한 통지 제도는 건강보험료를 6회 이상 체납한 가입자(피부양자 포함)에 대해 체납
보험료를 완납할 때까지 보험급여를 실시하지 않음을 통지하여 체납 보험료의 자진납부를
유도함으로써 보험료를 납부하지 않고 보험급여만 받는 것을 방지하여 보험료를 성실히
납부한 가입자와 형평성을 기하고 보험재정 안정 도모.

나) 급여제한 통지 이후 급여제한 기간 중 진료를 받은 사실이 있을 경우 바로 부당이득금 환수
고지를 하지 아니하고 진료사실을 통지, 추가로 체납 보험료를 납부할 기회를 제공하여 체납
보험료 자진납부 유도와 함께 가입자의 수급권을 보호하고 공단의 신뢰도를 제고하는데
목적이 있음

다) 사회적 비난 가능성이 높은 고액상습 체납자와 납부능력이 있는 체납자에 대하여 2014.7.1.부터
진료 단계에서 급여를 제한하는 사전 급여제한 실시로 사후관리와 사전관리를 병행

2) 업무처리 흐름도

2개월 납부기한 내 완납 ⇨ 급여인정
급여제한 통지 ⇨
보험료 체납 (시행규칙 급여제한기간 중
(6회 이상) ⇨ ⇨ 진료사실통지
제27조) ⇨
미납 또는 납부기한 ⇨ 보험급여비
경과 후 완납 환수결정

※ 보험료 완납 의미 : 급여제한자로 등록된 체납자는 납부 당시 체납보험료 전액을 완납해야하며 일부 납부
(분할납부 포함) 경우에는 계속 급여제한 대상
※ 급여제한기간 : 급여제한통지확인일 다음날부터 급여제한해제사유발생일 전날까지

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