Page 285 - 건강보험 상담실무 4권_보험관리_건강관리

제2장 급여 관리

다. 부당수급 유형

1) 자격상실 후 수급

❍ 환수대상 : 국적상실자, 이민출국(해외이주) 말소자, 외국인(재외국민)이 자격 상실일부터
재취득일(무자격 기간) 사이에 진료 받은 경우 또는 상실일로부터 계속 무자격인 상태로 진료
받은 경우
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2) 급여정지기간(출국) 중 수급
급
❍ 해외출국으로 인한 급여정지자의 급여정지 기간 중 진료(대리 진료) 내역을 부당수급 가능
여
건으로 발췌하여 진료사실확인을 통해 부당수급 여부 결정
관
3) 건강보험증 부정사용 리

가) 건강보험증 등 부정사용(양도･대여 및 도용)의 체계적 관리를 통하여 건강보험 수급질서 확립
및 부정사용을 방지하고, 이로 발생한 공단부담진료비를 환수하여 재정누수를 방지하고자 함

나) 업무처리 절차

증 부정사용 인지 및 접수 ㅇ 신고, 제보(제3자 포함), 업무 수행 중 인지, 수사기관 접수 등
↓
ㅇ 초진진료기록부, 입원서약서, 계산서(신용카드 전표)
사실 확인(내사) 및 관련
증빙자료 징구 ㅇ 문답서, 수진자 확인 체크리스트
ㅇ 증 양도･대여 및 도용 사실 확인서 등 징구
↓
ㅇ 부정사용 진료내역 및 환수대상 금액 확인
부당결정 및 징수이관 ㅇ 부당결정 대상 진료 건 지사발췌
ㅇ 발췌 건 결정등록 및 징수이관
↓
ㅇ 증 부정사용자(양도･대여 및 도용자, 범죄가담자 등)
고발 조치
고발 기준에 따른 대상자 고발 조치
다) 신고 및 접수

❍ 증 부정사용의 신고는 제3자를 포함한 누구나 가능하며, 접수는 가까운 지사의 증 부정 사용
담당이 함.(가능한 행망주소지 신고)
❍ 증 부정수급 신고는 보험재정의 누수를 위하여 반드시 하여야 함

라) 환수 및 처벌
❍ 증 부정수급은 법 제57조(부당이득의 징수)에 의하여 공단부담금을 환수 고지함은 물론,

대여자, 도용자, 도용관련자(중간대여자, 입원보증인 등)는 건강보험증 법 제115조(벌칙),
주민등록법, 형법 등에 의하여 형사처벌 대상임

마) 포상금 지급 기준에 따라 건강보험증 부정사용 신고 포상금 지급

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