Page 281 - 건강보험 상담실무 4권_보험관리_건강관리

제2장 급여 관리

참고 부당청구 요양기관 신고 및 포상금

1) 목적 : 요양기관의 은밀하고 지능적인 진료비 부당청구 행위에 대한 국민감시 및 신고 활성화 도모
2) 근거
❍ 「국민건강보험법」 제104조 포상금 등의 지급
❍ 「국민건강보험법 시행령」 제75조 포상금의 지급 기준 등
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❍ 부당청구 요양기관 신고 포상금 지급 규정(규정 제138호)
3) 신고대상 : 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여비용을 지급받은 요양기관(검진기관 포함)
4) 신고인의 유형
급
❍ 요양기관 관련자 : 요양기관에 근무하고 있거나 근무했던 의사, 약사, 간호사, 간호조무사, 의료기사, 직원
여
등, 약제·치료재료 제조·판매 업체 종사자 또는 종사하였던 자, 의약업체 관련자),
관
❍ 요양기관 이용자 : 요양기관에서 진료를 받은 수진자 본인, 그 배우자 및 직계존·비속
리
❍ 그 밖의 신고인 : 요양기관 관련자에 해당하지 않는 자
5) 신고대상 : 입내원일수 증일 청구, 수진자 등 인적사항 이용 허위청구, 비급여 대상을 요양 급여비용으로 청구,
미실시 진료(투약 포함) 등 청구, 무면허 진료·조제·검사료·처치료·행위료 등 부당청구, 약제･치료재료 관련
부당청구, 불법개설 의료기관, 인력산정 및 입원환자 식대 부당청구, 기타 부당행위에 의한 청구 등
6) 신고방법
❍ 방문, 우편, 팩스 : 지역본부(지사) 부당청구 요양기관 신고 상담 창구에 신고서와 입증자료 제출
※ 전화 : ☎ 1577-1000 「국민건강보험공단 고객센터」는 해당 지역본부로 안내
· 전화는 상담만 가능하므로 상담 후 홈페이지, 모바일, 방문, 우편, 팩스로 신고
❍ 인터넷 : 공단 홈페이지 > 민원여기요 > 신고센터 > 부당청구 요양기관신고 > 부당청구요양기관 신고하기
❍ 모바일 : The건강보험 > 고객센터 > 신고센터 > 부당청구 요양기관 신고 > 신고하기
※ 보건복지부, 건강보험심사평가원, 국민권익위원회, 감사원에 신고한 경우 신고인이 의사표시를 확인해 해당
기관이 공단에 이첩한 경우에만 공단에 신고한 것으로 인정
7) 처리절차 : 신고접수 ⇒ 사실관계확인 ⇒ 현지조사(보건복지부) / 수사의뢰(수사기관) ⇒ 조사결과통보
⇒ 포상금 산정 ⇒ 부당청구요양기관신고 포상심의위원회 심의(100만원 이상 건) ⇒ 포상금 지급
8) 포상금 지급 기준 : 신고인이 신고한 내용과 관련된 환수결정금액 중 공단부담금 기준으로만 산정
9) 포상금 지급 : 지급신청서 접수일로부터 1개월 이내 신고인 계좌로 지급
※ 국민건강보험법 시행령 [별표6] 포상금의 지급 기준(제75조제4항 관련)

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