Page 286 - 건강보험 상담실무 4권_보험관리_건강관리

2021 건강보험 상담실무 4권_보험급여·건강관리

4) 투여기간관리의약품 초과 수급

❍ 투여기간관리의약품은 약제(항암면역요법제, 소니피란주사, 제픽스정･시럽, 헵세라정, 바라
크루드정･시럽, 레보비르캡슐, 엔브렐주사, 레미케이드주사, 휴미라주사)에 따라 보험급여를
인정할 수 있는 투여기간 등을 보건복지부 고시 및 건강보험심사평가원 공고로 정하고 있어
심사평가원에서 수신 받은 투여기간관리의약품 투여내역을 바탕으로 해당 수급자에게
02 안내문을 발송하고, 인정기준을 초과하여 투여 받은 수급자에게 공단에서 부담한 진료비

(약값)의 전부 또는 일부를 부당이득금으로 환수 결정함.
급
여 5) 시술관리 치료재료 초과수급

관
리 ❍ 시술관리 치료재료는 치료재료(인공와우･관상동맥용 스텐트･상부소화관 및 담도 스텐트･
하부장관 스텐트･인공요도괄약근 AMS Sphincter･골도 보청기･색전성 약물방출미세구･

색전물질인 Embosphere)에 따라 보험급여를 인정할 수 있는 시술 개수가 보건복지부
고시로 정해져 있어 심사평가원에서 통보받은 시술관리 치료재료 시술내역을 바탕으로 해당
가입자에게 안내문 발송을 발송하고, 인정기준을 초과하여 시술 받은 수급자에게 공단에서
부담한 진료비의 전부 또는 일부를 부당이득금으로 환수 결정함

6) 동일성분의약품 중복투약자

❍ 동일상병으로 3개 이상의 요양기관을 방문하여 동일성분의약품을 6개월동안 214일을 초과하여
중복투약을 받은 경우에 해당하는 가입자 등을 대상으로 ‘동일성분 의약품 중복투약사실
통지서(계도 안내문)’를 등기발송 통보 후 중복투약의 행태 개선이 없을 경우 ‘환수예정 통보서
(진료사실 확인서)’를 등기발송하고, 3개 이상 요양기관을 방문하여 6개월 동안 214일을 초과한
약제비 중 공단부담금 전부를 국민건강보험법 제57조에 따른 부당이득금으로 환수

7) 출산급여비(현물, 현금) 이중수급

가) 출산급여비의 이중수급 여부를 조사, 확인하여 수진자 또는 요양기관에 지급된 급여비
(현금급여 또는 현물급여)를 환수

나) 출산 현금급여비 수급자 중 요양급여일이 출산연월일과 동일하거나 이후에 분만관련 요양

급여내역이 있는 수급자의 요양급여명세서 상에 출산 관련 청구항목이 있는 건을 연계
8) 타법령 보상 후 수급(공무상일시금 수급)

❍ 공무상 일시금 수령자가 예정 요양기간동안 건강보험으로 요양급여를 받은 요양급여비 명세서를
발췌 지사에 송부. 지사에서는 수급자에게 해당 요양급여기간 및 승인상병의 요양급여 여부를
확인한 후 그 결과에 따라 공상 예정 요양기간 중 승인상병으로 요양급여를 받은 경우에는
부당이득금으로 결정 처리

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