Page 290 - 건강보험 상담실무 4권_보험관리_건강관리

2021 건강보험 상담실무 4권_보험급여·건강관리

4) 보험급여 소급인정

가) 급여제한기간 중 보험급여를 받은 사실이 있음을 공단이 통지(진료사실 통지서)한 날부터
2개월이 지난날이 속한 달의 납부기한 이내에 체납 보험료를 완납한 때 소급하여 보험 급여를
인정

02 나) 급여제한기간 중 보험급여를 받은 사실이 있음을 공단이 통지(진료사실통지서)한 날부터
2개월이 지난날이 속한 달의 납부기한 이후에 체납된 보험료를 완납한 때에는 완납일부터
급 보험급여를 인정하고 보험료체납으로 급여제한을 받은 기간 중 발생한 요양급여비용(공단
여 부담금)은 가입자 본인이 그 비용을 전액 부담

관 5) 대상자 발췌주기
리

급여제한
6회 이상 부과자료 급여제한 진료사실통지 및
업무구분 ⇨ ⇨ ⇨ ⇨ 해제 등
체납자 발췌 발췌 통지 부당이득금 결정
사후관리

업무주기 연 2회 연 2회 연 1회 월 1회

6) 업무처리절차

가) 보험료 체납 보험급여제한 통지 : 대상자에게 급여제한통지서 등기우편 발송

수진자 표기(세대단위로 발송) 통지서 발송지

- 지역가입자 : 세대주 또는 연장자 - 지역자격 유지자 : 건강보험 자격관리상의 주소지
- 직장가입자 : 사업장의 대표자 - 지역상실자, 직장가입자 : 행정전산망의 주소지

나) 급여제한기간 중 진료사실통지 : 급여제한 통지 된 대상자 자료와 개인급여, 현금급여 자료를
상호 연계하여 급여제한기간 중 진료사실통지 대상자 및 급여제한 기간 중 보험급여내역을
발췌하여 진료사실통지서(체납 내역과 체납개월 수, 체납보험료 납부기한을 기재)를 일반
우편으로 발송

※ 체납보험료 납부기한 : 진료사실통지서 발송일로부터 2개월이 경과한 날이 속한 달의 납부기한

다) 진료사실통지서를 받고 납부기한까지 체납보험료를 완납하지 않은 수급자에게 진료사실통지서에
기재된 공단부담진료비를 부당이득금(기타징수금)으로 환수 결정
※ 진료사실통지 후 납부기한 이내에 체납보험료를 분할납부 신청하여 납부 중일 때에는 부당이득 결정을
보류하고 분할납부가 취소된 경우에는 부당이득금으로 결정

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