Page 291 - 건강보험 상담실무 4권_보험관리_건강관리

제2장 급여 관리

외국인 및 재외국민 건강보험료 체납자 급여제한 실시

❍ ’19. 7. 16.부터 외국인 등 지역가입자 건강보험 당연가입에 따른 급여제한
※ 시행일 기준 6개월 이상 국내 거주한 외국인･재외국민이 지역보험료를 체납한 경우, 체납일부터 체납보험료를
완납할 때까지 급여제한
❍ 외국인의 급여제한은 지역건강보험료 체납과 동시에 법률상 급여가 중단되어, 병･의원 진료 접수단계에서
급여제한을 실시(직전월 25일까지 미납시 다음월 1일부터 급여제한)
- 급여제한 방법:병･의원에서 요양기관정보마당의 수진자 자격조회시 ‘외국인보험료체납(급여제한)’으로 표출 → 02
납부하면 납부반영 후 실시간으로(30분 이내) 요양기관정보마당에 완납일자 정보 연계되어 급여제한 해제됨
- 외국인 체납자를 요양기관에서 건강보험 청구할 경우 반송처리(불능코드 86으로 반송)
※ 자격취득일부터 최초 보험료 납부마감일(25일)까지는 체납기간이 아님 급
❍ 내국인과 외국인의 급여제한 차이점 여

구분 내국인 외국인 관
- 6회이상 체납자가 급여제한통지서를 수령한 - 선납보험료 1회 체납일부터 리
제한시점
날(통지확인일 + 1일부터) (직전월 25일까지 미납시 익월 1일부터)
① 급여제한자: 우선 보험급여를 받을 수
있도록 하고, 진료사실통지서를 발송하여 ① 의료기관 접수 단계에서 보험급여를
기한내 완납(분납 포함)하지 않을 경우 제한하고 보험료를 완납하더라도 소급해서
제한방법 부당이득금 환수 환급이 불가하며 보험료 납부일부터
② 사전급여제한자: 급여제한자 중 급여가능
사전제한기준 해당자로 의료기관 ② 진료비 소급해서 환급불가
접수단계에서 보험급여 제한
① 급여제한자 : 체납보험료 완납시
① 체납보험료 납부일부터 급여제한 해제,
② 사전급여제한자 : 완납하거나 분할납부 소급하여 급여제한 해제 안됨(연체금만
신청 후 1회 납부한 때
- 다만, 분할납부 취소되거나 분할납부한 체납한 경우 급여제한 제외)
※ 제한기간 중 진료비는 요양기관에서 청구불가
제한해제 보험료는 완납하였으나 그 분할납부한
및 청구 시 반송 됨(진료비 지급 안 함)
보험료 완납시점에 체납이 남아있는 경우 ② 체납보험료 납부 외국인 급여제한 상담은
다시 사전급여제한됨
- 보험료 완납으로 해제되면 확인절차에 보험료 납부일을 확인 하여야 함
(납부일=급여제한해제일)
따라 공단부담금 환급(정당급여) 가능
87: 내국인 체납 급여제한자(사전제한자)를
건강보험으로 청구하면 반송되는 코드
요양기관 * ‘85’반송의 경우 요양급여비 100% 수납 86: 외국인체납 급여제한자를 건강보험으로
반송코드 건으로 실제 요양기관 지급대상은 아니나 청구하면 반송되는 코드
보험료 완납 시 사후환급을 위하여 별도
대상관리를 하기 위한 구분 임
주의사항)
- 외국인 급여제한 제도 업무 미숙지로 잘못 상담(내국인과 동일 기준 상담)으로 병･의원에서 진료비청구 금액
삭감(불능코드 86번)시 민원 발생
※ 외국인 체납 급여제한자는 진료비 100대 100으로 수진자에게 전액 받고 공단에 청구하면 안됨
- 당연가입자의 급여제한은 매월 1일처리, 보험료 완납자 해제는 실시간(30분이내 반영) 처리가능 … 요양기관
수진자 정보마당으로 제공
※ OCR로 납부시 D+3일후 반영으로 실시간 제한해제 불가(가상계좌 납부시 가능)
❍ 외국인 체납자 급여제한일 및 전산등록 : 매월 1일(전월 말일까지 체납자)
- 급여제한 기간 중 진료비는 본인이 전액(공단부담금 포함) 부담하고 체납보험료를 완납하더라도 환급하지
않음 … 내국인과 달리 적용

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