Page 295 - 건강보험 상담실무 4권_보험관리_건강관리

제2장 급여 관리

참고 급여제한통지 및 진료사실통지 관련 민원응대 시 참고사항

1) 급여제한통지
❍ 보험재정 상황, 성실 납부자와의 형평성 논란 등 급여제한 통지를 하게 된 부득이한 사정 설명을 통해
민원인의 양해를 구하기 바람
❍ 급여제한통지를 받는 가입자의 심리적 충격이 최소화되도록 친절하고 부드러운 어투와 용어를 사용하기 바람
❍ 급여제한이란 용어는 통지서 제목 등 업무용어 및 법 규정 인용 시에만 최소한으로 사용(가급적 사용지양) 02
하시기 바람
❍ 급여제한 통지를 받은 가입자(피부양자)로 사전급여제한기준(재산 1억 또는 소득 2천만 원 초과)에 해당하는
경우 병·의원에서 진료를 받을 경우 진료비를 전액 납부하는 대상자가 될 수 있음을 안내(소득, 재산 규모 급
또는 고액 체납자 공개 등에 따라 사전제한대상에 포함) 여
❍ 보험료 체납자라고 해서 다 급여제한 되는 것은 아니며, 분할납부 등을 통해 보험급여 혜택을 받을 수
있도록 정책적으로 배려하고 있음을 안내하기 바람 관
리
2) 진료사실통지
❍ 진료사실통지 기간의 납부기한 내에 보험료를 완납한 사실이 입증되는 경우는 정당급여로 인정됨을 안내
❍ 체납보험료를 분할납부하는 경우 그 분할납부가 취소되지 않고 전액 납부하여야 공단부담 진료비에 대해
건강보험 적용을 받을 수 있으므로, 현재 분할납부 중인 가입자(피부양자)에게도 진료사실통지서를 발송
하였음을 안내
❍ “급여제한통지” 또는 “급여제한 기간 중 진료사실통지”를 받지 않아 보험급여 제한 내용을 모른다고 주장
하는 경우
╺ 건강보험증에 “6회(종전 3회) 이상 보험료를 체납하면 보험급여가 제한되며 공단에서 급여제한기간 중 진료
사실을 통지한 후 2월 이내에 체납한 보험료를 완납하면 보험급여를 소급 인정받을 수 있다”는 안내 문구가
기재되어 있음.
╺ 또한, 보험료 고지서에도 보험료를 6회 이상 미납한 경우에는 보험급여가 제한 될 수 있으며 급여제한 통지서를
받은 가입자가 보험료 체납상태에서 의료기관에서 진료를 받을 경우 공단부담진료비를 본인이 부담할 수 있다는
안내 문구도 있음.

289