Page 299 - 건강보험 상담실무 4권_보험관리_건강관리

제2장 급여 관리

Question
11 체납자가 미성년자(또는 사망자)인데 보험료 체납으로 발생한 진료비를 납부해야 하나요?

➜ 보험료 납부의무가 있는 미성년자(재산이 있거나, 미성년자로만 세대가 구성된 경우)로 급여 제한된 경우
에는 급여제한기간 중 진료비를 납부해야합니다. 사망자의 급여제한 기간 중 진료비는 상속자에게 고지가
됩니다.
02

Question
지금까지는 건강보험료를 체납하여도 병･의원에서 건강보험 진료를 받았는데 갑자기 건강보험
12 진료를 하지 않는 이유(근거) 급
여

➜ 건강보험제도를 유지･발전하기 위해서는 보험료를 매월 납부하여야 하나, 일부 가입자는 납부할 능력이 관
있음에도 보험료를 장기간 납부하지 않는 사례가 있는 것도 사실입니다. 이에 국민건강보험법에서는(제53조 리
제3항, 제4항) 건강보험료를 6회 이상 체납할 경우, 체납보험료를 납부할 때까지 보험급여 혜택을 제한할
수 있도록 규정하고 있습니다. 따라서 6회 이상 체납한 가입자에 대하여 “건강보험료 체납자 급여제한
통지서”를 보냅니다. 위 통지서를 받아 급여제한자가 된 경우에는 “국민건강보험법 시행규칙[별표 6] 요양
급여비용의 본인부담 및 부담률”에 따라 본인이 전액 부담하도록 되어 있습니다. 다만, 지금까지는 수진자의
수급권 보호를 위하여 건강보험으로 우선 진료 후에 기타징수금으로 환수하였으나, 보험재정 누수방지와
성실납부자와의 형평성 등의 이유로 부득이 진료 전에 제한하게 되었습니다. 이는 가입자들의 공동재산인
건강보험 재정을 보호하기 위한 부득이한 조치임을 양해하여 주시고, 적극 협조하여 주시기 바랍니다.

Question
건강보험료를 6회 이상 체납한 사람은 모두 사전 급여제한(병･의원에서 본인이 전액을 부담)
13 하나요?

➜ 건강보험료를 6회(종전 3회) 이상 체납하여 급여제한통지서를 받아 급여제한이 된 사람 중에 우선 2014.7.1.
부터는 2013년에 정보가 공개된 고액･상습체납자, 공단에서 확인되는 세대별 소득 1억원 초과 또는 재산
20억원 초과자에 대하여 사전제한을 실시하고 2015.8.1. 부터는 정보가 공개된 고액･ 상습체납자, 공단에서
확인되는 세대별 소득 2천만원 초과 또는 재산 2억원 초과자(새대원 포함)로, 2016.1.26.부터는 연소득
2천만원 또는 재산 1억 원 초과자(세대원 포함)로 대상기준을 확대하였습니다.

Question
14 체납보험료가 많아 일시에 납부하기 어려운데 어떻게 보험 혜택 받을 수 있나요?

➜ 체납보험료를 분할납부 승인받아, 그 승인된 보험료를 1회 이상 낸 경우에는 보험급여를 받을 수 있습니다.
다만, 정당한 사유 없이 5회 이상 분할보험료를 납부하지 않을 경우에는 취소된 날부터 보험급여혜택을
받을 수 없고 또한, 소급하여 보험급여혜택이 취소되어 분할납부 승인 기간 중 건강보험으로 진료를 받아
공단에서 부담한 진료비를 사후에 환수합니다.

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