Page 302 - 건강보험 상담실무 4권_보험관리_건강관리

2021 건강보험 상담실무 4권_보험급여·건강관리

(2) 적용을 위한 세부 용어 설명
① 보험급여를 받을 수 있는 자의 행위일 것 : 급여 당시 가입자 또는 피부양자

② 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인할 것
- 형법, 도로교통법 등 특별법령, 기타 법령에 의해 처벌되는 범죄행위도 포함됨(범죄행위
성립 시 행위자가 기소 여부, 처벌 유무, 친고죄의 경우 고소유무를 묻지 않음)
02 - 중대한 과실은 급여대상자의 직업, 행위의 종류, 목적 등에 비추어 통상적으로 요구되는

주의를 현저히 결여한 것(극히 근소한 주의를 기울였다면 결과발생을 예견할 수 있었음
급 에도 불구하고 부주의로 이를 예견하지 못한 경우)으로 그 중과실 여부의 결정은 사안별
여 관련사례나 상황 등을 종합적으로 고려하여 판단하여야 함

관
리 ※ 형법상 중과실죄(형법 제171조의 중실화죄, 제189조의 중과실교통방해죄, 제268조의 중과실치사상죄,
제364조의 중과실장물에 관한 죄)등으로 인한 보험사고는 대부분 급여제한 가능, 교통법규 위반에 의한
자피교통사고의 경우 교통사고처리특례법 제3조 제2항 음주측정 거부와 단서 각호의 1에 해당하는 항목
위반으로 사고를 야기한 경우 급여제한
- 기인성 : 범죄행위로 인해 보험사고가 발생했다는 상당 인과관계가 인정되어야 함
※ 무면허운전 중 사고가 일어난 경우라도 범죄행위(무면허운전)와 사고 간에 반드시 상당 인과관계가
있다고 볼 수 없음(대법원 판례에 의하면 오로지 자신의 범죄행위로 보험사고를 발생시킨 때를 기인성이
있는 것으로 보고 있음)
※ 입증책임 : 보험자(공단)

※ 자신의 범죄와 보험사고 간에 기인성이 인정되면 상대방 과실 여부와 관계없이 보험급여는 전부 제한
됨(보험급여가 전부 제3자가 사고발생 원인의 일부를 제공하였다고 하더라도)

③ 고의의 사고를 일으킨 경우 : 사고의 발생 그 자체에 대해 고의가 있다는 것을 의미
- 우연히 발생한 보험사고에 대해 구제하고자 하는 것이 건강보험의 취지이므로 우연성이
없는 고의의 사고는 보험급여를 하지 않음
- 고의란 정상적인 판단능력을 가진 자가 자신의 행위로 인해 일정한 결과가 발생할 것을
알면서 이를 행하는 심리상태(미필적 고의도 포함)임

※ 미필적 고의 : 결과 발생의 가능성은 인식, 결과 발생 그 자체가 불확정적인 고의
- 과실과 구별 : 과실은 보험사고가 발생할 것이라는 예견의 심리상태가 없음

※ 서울지방법원 판례 95나6518에 의하면 수영장 안전요원이 다이빙 금지 장소에서 다이빙 중 부상한
사고에 대해 고의의 자해행위를 인정할 수 없고 중대 과실이 있다해도 사용자는 요양보상 또는 유족보상
책임을 면할 수 없다 하였음
- 사고 유형 : 교통사고, 화재사고(방화, 실화), 폭행사고, 총격사고 등

※ 정신질환자(우울증, 조울증 등 포함) 또는 사고당시까지 정신질환병력이 없더라도 사고 후 의사의 진단에
의해 사고당시 잠재적 정신질환이 있었던 것으로 확인된 사람의 자살시도는 정상적인 판단능력이 결여된
상태의 행위이므로 정당 보험급여

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