Page 305 - 건강보험 상담실무 4권_보험관리_건강관리

제2장 급여 관리

- 보험사고에 대한 직접적 책임이 없음에도 사회보장적 측면에서 국가 또는 지방자치단체 등에
보험급여 또는 보상책임을 지우기 위하여 제정된 법령(모자보건법, 노인복지법, 장애인 복지법,
향토예비군설치법, 직업훈련 기본법, 후천성면역결핍증예방법, 광주민주화운동 관련자보상
등에 관한 법률, 결핵예방법, 학교보건법, 공익근무요원 병역법, 재난구호법, 고엽제휴유증
환자진료 등에 관한 법률 등)

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- 자동차손해배상보장법 포함 여부
※ 책임보험금 지급 : 구상금 환수 대상 (민사상 손해배상책임이행으로 법 제58조2항의 손해배상을 한
것으로 봄)
급
※ 뺑소니･무보험 차량에 의한 정부의 책임보험금 지급에 대해서는 보험사 환수 불가 (사회보장적 측면에서 여

피해자의 불의의 손해를 보상하기 위한 것) 관
② 보험급여에 상당하는 급여를 받거나 보험급여에 상당하는 비용을 지급 받게 되는 때 리

- 보험급여 상당하는 급여 중에 있거나 보험급여에 상당하는 비용의 지급이 이루어지지
않았으나 지급될 것으로 결정 또는 결정될 예정인 경우를 의미
- 보험급여에 상당하는 급여 : 가입자(또는 피부양자)가 현실적으로 요양기관에서 진료를
받는 것(다른 법령에 의해 국가, 지방자치단체의 부담으로 진료 받는 것 등)

- 보험급여에 상당하는 비용을 지급 받게 되는 때 : 가입자(또는 피부양자)가 진료 후
보험급여 상당 비용을 가입자가 부담하고 부담한 비용을 국가나 지방자치단체에 청구하여
수령한 경우
(3) 급여제한 : 다른 법령에 의해 보험급여 등을 현실적으로 받게 되면 그 한도 내에서 제한
※ 아직 보험급여 등 여부가 불분명한 경우에는 보험급여를 실시해야 함(일부 다른 법령들이 “할 수 있다”
등 임의 규정을 두고 있어 다른 법령에 의하여 받을 수 있다는 사정만으로 보험급여를 제한하는 것은
가입자의 수급권을 침해하기 때문)

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