Page 287 - 건강보험 상담실무 4권_보험관리_건강관리

제2장 급여 관리

9) 현역병, 교도소 수용자 등의 요양급여비 정산

가) 현역병 등은 2004.4.29.까지는 본인전액부담, 2004.4.30.진료부터 공단 부담금은 소속
복무기관(국방부, 경찰청 등)에서 부담하므로 공단이 소속 복무기관과 정산
※ 적용대상 : 현역병(지원에 의하지 아니하고 임용된 하사 포함), 전환복무자(의무경찰순경, 전투경찰순경,
해양전투경찰순경, 경비교도대원, 의무소방대원), 무관후보생(각 군 사관생도, 준사관후보생 등)
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나) 교도소 등 수용자는 2005.12.31.까지는 본인전액부담, 2006.1.1.진료부터 공단 부담금은
소속기관(법무부)에서 부담하므로 공단이 소속기관과 정산 급
※ 적용대상 : 교도소, 구치소, 소년원, 소년분류심사원, 치료감호소 수용자 중 건강보험자격이 있는 자 또는 여

있었던 자 관
리
10) 의료급여 진료비 정산(입양아동 포함)

가) 건강보험가입 자격자가 의료급여 수급권자격을 취득 후 요양기관에서 건강보험으로 진료 받은
경우, 그 진료비용을 수급권자의 지방자치단체(시군구)와 의료급여기금에서 정산

나) 입양아동 : 건강보험증에 등재된 입양아동이 사용하여 발생한 건강보험 진료비용을 의료
급여기금에서 정산(사후지원방식)

▶ 입양아동 진료비 정산 관련 민원 대응 안내
- 입양아동 보호자가 입양아동 진료비 정산 내역(진료개시일, 요양기관, 환급금액 등) 전화 문의 시 답변이
불가하고 일반적인 업무처리 절차에 대해서만 답변하며 환급금 내역은 공단 홈페이지에서 확인하도록 안내
※ 입양아동에 대한 사후 정산은 입양사실의 노출을 방지하기 위해 ‘08.3월부터 의료급여 수급권자인 입양아동을
부모(보호자)와 함께 건강보험증에 등재하여 건강보험가입자와 동일하게 병의원을 이용하게 하는데 목적이
있으므로 해당 입양아동의 정산내역은 전화로 안내할 수 없으며 입양아동부모가 의료급여 기관에 납부한 본인
부담금 내역을 확인하고자 할 경우 공단 홈페이지에 회원가입 후 본인부담금 내역을 확인할 수 있음을 안내
- 업무처리흐름도
보장기관에
정산대상자
업무 발췌 결정처리 ⇨ 결정통보서 징수이관 지급의뢰 납부반영
발송
절차 (1,4,7,10월 ⇨ (2,5,8,11월 (2,5,8,11월 ⇨ (2,5,8,11월 ⇨ (2,5,8,11월 ⇨ (2,5,8,11월
10일까지)
24일 까지)
말)
24일 이후)
말)
20일까지)
본부 지사 본부 일괄 처리
개선
(급여사후관리부) ※ 본부일괄지급의뢰 이후 ‘처분변경’ 불가 (급여사후관리부)
11) 부당이득 결정 건 중 재심발생 건(2단계)

❍ 부당이득으로 기 결정한 건 중 요양기관 또는 공단 이의신청으로 인해 결정 금액의 변동이
발생된 건을 추가결정(결정금액이 2천원 이상) 또는 환불(2천원 미만 건 제외 후 이미 징수한

건은 납부의무자에게 환불) 건으로 구분 발췌(분기 1회)

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