Page 284 - 건강보험 상담실무 4권_보험관리_건강관리

2021 건강보험 상담실무 4권_보험급여·건강관리

8 부당수급

가. 개요

02 1) 부당수급의 개념 : 가입자 또는 가입자였던 수진자 중 건강보험법 상에서 보험급여를
받을 수 없는 사유에 해당하는 자를 발췌･조사하여 보험급여비용을 환수
급 - 자격상실 후 수급, 급여정지 기간 중 수급, 증 부정사용 및 대여･도용 수급, 타 법령 보상
여 후 수급 등

관 2) 목적 : 수진자가 사위 기타 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사실이 확인된 경우
리
공단이 부담한 진료비를 환수․결정하여 건강보험 수급질서 확립 및 재정안정 도모

3) 근거 : 국민건강보험법 제53조(급여의 제한), 제54조(급여의 정지), 제57조(부당이득의
징수), 제60조(현역병 등에 대한 요양급여비용 등의 지급)제1항

나. 업무처리절차

1) 부당수급 가능자료 발췌주기에 따라 출력되는 급여사후 관리대상자 명단에 의하여
진료사실 여부 확인서를 당해 수진자에게 송부하여 부당수급 사실여부를 조사･확인
한다. 다만, 요양급여일수 초과수급자와 보험료 6회 이상 체납의 경우에는 별도

서식으로 대체 할 수 있다.
※ 진료사실 확인

① 진료사실여부 확인서는 일반우편으로 수진자에게 송부하여 진료사실을 확인 요청
② 1차 확인요청에 미회신된 경우, 등기우편으로 재확인 요청(2차)
③ 2차 확인요청에도 미회신된 경우, 요양급여를 받은 것으로 간주

④ 소재가 불명하여 진료사실여부 확인서가 반송된 경우에는 유관기관 확인 또는 행망주소지를 조회하여 정확한
소재지를 확인한 후 위의 ① 또는 ③에 의해 처리

2) 발췌조건 : 공단부담금이 4,000원 미만인 건, 중복 건, 기 발췌건 제외

3) 부당이득 결정 및 징수이관

❍ 부당수급 여부 조사확인 결과 가입자 및 피부양자가 진료사실을 인정하거나, 2차 진료사실여부

확인요청에 대한 미회신 등으로 부당수급 대상자에 해당된 때에는 그 증빙서류에 따라 전산
입력한 후 징수이관

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