Page 278 - 건강보험 상담실무 4권_보험관리_건강관리

2021 건강보험 상담실무 4권_보험급여·건강관리

나. 진료내용신고 포상금 지급

1) 개요

가) 목적 : 가입자를 대상으로 실시하는 ‘진료받은내용 안내’ 건에 대한 신고의 활성화를 위하여,
법 제104조 및 같은 법 시행령 제75조에 따라 부당청구 기관에 대한 신고와 그에 따른
02 포상금의 지급기준, 방법ㆍ절차 등에 필요한 사항을 정하여 업무 표준화를 기함

나) 근거 : 「국민건강보험법」 제104조(포상금 등의 지급), 제75조(포상금의 지급 기준 등), 부당
급 청구 요양기관 신고 포상금 지급 규정(제정 제138호, 2019.10.25.)
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관 2) 포상금 지급대상
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가) 요양기관에서 진료를 받은 사람, 그 배우자 및 직계 존･비속(배우자의 직계 존･비속 포함)의
해당 진료와 관련된 요양급여비용의 부당청구 사실을 신고한 자

나) 진료 받은 내용 신고 건이 단순착오 청구 건(동명이인, 주민등록번호, 진료개시일)으로 확인
되어 환수가 이루어졌을 경우에도 진료 받은 신고 활성화를 위하여 포상금 지급
단, 신고내용 확인 결과 ‘증도용･증대여’ 사실로 확인된 경우에는 포상금 지급 제외

※ 포상금 지급제외 대상
① 포상금을 지급받을 자가 정당한 이유 없이 포상금 지급에 필요한 자료제출의 요구에 응하지 아니한 경우

② 신고에 의한 환수결정 금액 중 공단부담금이 2천원 미만인 경우(다만, 환수할 공단부담금이 진료건당
2,000원 미만이더라도 포상금 지급기준이 되는 징수금은 접수년월별･증번호별･지사별 환수결정
공단부담금을 합산하여 2천원 이상인 경우에는 포상금을 지급)

③ 포상금 지급대상임을 통보받은 날로부터 정당한 이유 없이 1년 이내에 포상금을 신청하지 않은 경우
④ 동일한 신고내용으로 다른 기관에게서 다른 법령에 따른 포상금 또는 보상금을 지급받은 경우 또는
신고내용이 확인 중이거나 이미 확인이 완료된 경우
⑤ 신고내용을 확인한 결과 법 제57조에 의한 환수금이 발생하지 않은 경우
⑥ 수진자의 신고 외 추가 부당청구 확인 건 및 공단에서 자체적으로 실시한 진료받은 내용 문의에 따른
부당청구 확인건
⑦ 부당청구 행위를 한 사람이나 이를 공모한 사람이 신고한 경우

【 요양기관 부당청구의 유형 】
① 허위청구 : 고의로 실제 진료 받은 내용과 다르게 청구서를 작성하거나 실시하지 않은 요양급여비용을 청구,
지급받은 경우
② 착오청구 : 수가산정 착오, 기재사항 누락, 오기 등 표시상 착오와 요양급여기준의 오적용 등 내용상 착오로
청구하거나 지급받은 경우

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