Page 313 - 건강보험 상담실무 4권_보험관리_건강관리

제2장 급여 관리

(나) 보험급여를 하지 아니한다.
- 수급권자가 보험급여 전에 이미 합의 등으로 손해배상을 받았으면 그 이후부터 보험자의
보험급여 의무가 없어지며, 만일 보험급여를 받았을 경우 수급권자에게 부당이득으로
환수(보험급여 중 합의한 경우는 합의 이후 보험급여에 대해 공단 책임 면제, 합의 전에
이루어진 보험급여는 구상권 취득, 보험급여 종료 후 합의한 경우는 보험급여 시 이미
구상권이 발생)
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※ 구상권은 요양기관에서 치료비를 받음과 동시에 취득하는 것이므로 구상권 취득 후 이루어진 합의는
구상권 행사에 영향을 줄 수 없음(인천지방법원 판례 94나2879)
급
참고1 사전대상 및 사후대상 건 처리 여

관
가. 사전대상 건 처리
리
1) 대상 : 요양기관 통보, 타 업무 중 또는 뉴스 등에서 인지한 사전관리 필요성이 있는 건
❍ 요양기관은 가입자 등이 보험급여 제한자 등으로 판단되는 경우 요양급여를 실시하되, 지체 없이 급여 제한
여부 조회서에 의해 공단에 보험급여제한 여부 조회
① 급여제한여부조회서의 수진자 인적사항, 진료기간, 상병명, 조회사유 등을 정확히 작성해 수진자가 입원
(외래) 중인 요양기관 소재지 관할 지사에 팩스 또는 우편으로 조회
② 요양기관이 임의로 판단해 보험급여 제한 불가
❍ 공단은 7일 이내 가입자 및 해당 요양기관에 급여제한여부 결정통보서로 회신
① 회신 받은 가입자 및 해당 요양기관은 요양급여 개시일 부터 소급해 공단 결정에 따름
※ 7일 경과 후 급여제한 결정해 회신한 때 회신 받은 날부터 공단 결정에 따름
② 회신 전에 요양급여 종료 또는 회신 없이 7일 경과 시 요양급여를 인정한 것으로 봄

2) 급여제한 통지 및 안내 : 급여제한의 경우 문서로 그 내용과 사유를 가입자에게 통지
나. 사후관리 대상 건 처리
1) 발췌유형 : 대형사고 후유증 진료 건, 구상 및 보험급여제한 대상 진료 건, 교통사고, 제3자 가해, 다른
법령으로 보험급여를 받은 후 후유증 진료 건, 산업재해 승인된 건, 상해상병 진료 건 등 발췌
2) ‘상병발생원인신고서’, ‘상병발생원인통보서’ 발송
❍ 상병발생원인신고서 : 가입자 개인별로 송부
- 신고자 : 수진자 또는 수진자 가족
- 신고방법 : 방문, 또는 서면(우편, FAX 등)으로 관할지사에 제출
- 작성방법 : 수진자의 질병, 부상 등의 발생원인에 대하여 부상 일시, 장소, 발생경위, 전화번호 등을 구체적으로
기재(가해자가 있는 경우 가해자 인적사항, 합의내용 등을 기재)
❍ 상병발생원인통보서 : 해당 요양기관에 송부
- 신고자 : 요양기관 대표자(직원)
- 신고방법 : 방문, 또는 서면(우편, FAX 등)으로 관할지사에 제출
- 작성방법 : 수진자의 상병발생경위를 기재한 상병발생원인 통보서 및 상병발생 원인이 기재된 진료기록부 사본
제출
3) 상병발생원인신고서 또는 통보서와 사고 내용 조사에 의하여 부당결정 건으로 확인되면 부당이득금으로 징수

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