Page 314 - 건강보험 상담실무 4권_보험관리_건강관리

2021 건강보험 상담실무 4권_보험급여·건강관리

참고2 사고 유형별 보험급여 안내

가. 교통사고
1) 발생 원인을 개별, 구체적 관점에서 판단(법 규정 사항은 특별한 사정이 없는 한 급여 제한)
❍ 교통사고처리특례법상 음주, 무면허, 중앙선 침범, 신호 위반, 제한속도 20킬로미터 초과 과속, 건널목 통과
방법 위반, 횡단보도에서의 보행자 보호의무 위반, 앞지르기 방법 위반, 보도 침범 위반, 승객 추락방지 의무
02 위반, 어린이 보호구역에서 어린이 안전에 유의해 운전하여야 할 의무 위반 등 11대 중과실사고와 음주
측정거부(벌금형이상)등의 경우 특별한 사정이 없는 한 고의 또는 중대한 과실(입증 책임은 공단)에 의한 범죄
행위에 포함되어 보험급여 제한
급 ※ 사고의 원인이 주로 외부 요인에 의한 불가항력적 사고로 확인되면 정당 급여
여 ※ 무면허, 음주는 사고 원인이 주로 제3자에게 있으면 구상권 행사
※ 위 명시한 것 이외에 운전자 자신의 중대한 과실로 도로교통법에서 규정하고 있는 제반사항을 위반해
관 교통사고가 발생했다면 보험급여 제한
리 ❍ 급여 제한 대상임에도 이미 급여가 실시된 경우 공단의 사후 확인조사에 의해 공단 부담 진료비의 전부
또는 일부를 부당이득금(고지서에 “기타징수금”으로 표기)으로 징수
2) 본인의 경미한 과실에 의한 교통사고자의 경우 건강보험 적용
❍ 안전운전 의무 위반 사고, 안전거리 미확보, 전방주시 태만, 서행할 장소에서 서행의무 위반, 일시정지 위반,
과로 운전 금지 위반 사고 등
3) 사례별 안내
❍ 책임보험 가입차량에 의한 피해자의 경우(자동차책임보험금으로 우선해 진료 받게 홍보)
① 자동차보험의 책임보험금 또는 건강보험으로 선택하여 진료, 또는 책임보험금을 초과하는 금액에 대해
건강보험으로 진료
- 처음부터 건강보험 선택 : 공단에서 책임보험 한도 내에서 보험회사로 청구하고 한도를 초과한 때
가해 운전자나 차 주인에게 구상권을 행사해 공단에서 부담한 진료비를 구상금(고지서에는 “기타
징수금”으로 표기됨)으로 징수
- 책임보험금 한도 이후 분부터 건강보험으로 진료 : 가해 운전자나 차 주인에게 구상권을 행사해 공단
부담 진료비를 구상금(고지서에는 “기타징수금”으로 표기됨)으로 징수
❍ 뺑소니 차량 또는 무보험 차량에 의한 피해자의 경우(정부보장사업에 의한 자동차 책임보험금으로 우선해
진료 받게 홍보)
① 정부보장사업에 의한 자동차 책임보험금 또는 건강보험으로 선택하여 진료, 또는 정부보장 사업에 의한
자동차 책임보험금을 초과하는 금액에 대해 건강보험으로 진료
- 공단에서 구상권을 행사해 공단 부담한 진료비를 구상금(기타징수금)으로 징수
❍ 종합보험 가입 차량에 의한 피해자의 경우
① 자동차보험 또는 건강보험으로 선택하여 진료
- 건강보험 선택 : 공단 부담 진료비를 보험회사, 가해 운전자, 차 주인에게 구상권을 행사해 구상금
(기타징수금)으로 징수

나. 자살시도자 보험급여
❍ 원칙적으로 모든 자살시도자에 대해 보험급여를 적용.
- 자살시도 환자의 주변 환경, 평상시 행동, 대인관계, 주위사람의 진술, 사법기관의 수사결과 등을 확인하여
자살시도 여부 판단
❍ 정신질환 병력이 있거나 내재적 정신질환자로 판단되는 자해는 보험급여를 적용

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