Page 315 - 건강보험 상담실무 4권_보험관리_건강관리

제2장 급여 관리

❖ 자살/자해 판단 예시
◉ (자살시도) 자신의 죽음을 초래할 의도를 가지고 자신의 생명을 끊는 행위
※ 예) 음독, 투신, 목메임 등
◉ (자해) 자신의 죽음을 초래할 의도 없이 고의적으로 자기 신체에 손상을 가하는 행위
※ 예) 주먹으로 유리창을 깨거나 벽을 치는 행위, 흉기로 몸에 상처내기 등

※ 자살시도와 자해의 구분, 내재적 정신질환 유무 등의 판단이 곤란한 경우에는 지사 보험급여관리 심의위원회를 02
적극 활용하여 결정
❍ 정상적인 인식능력이 있는 상태에서 고의･범죄 행위임이 명백한 자살시도나 자해에 의해 발생한 사고는
보험급여를 제한 급
여
❖ 자살시도로 볼 수 없는 경우 예시
관
◉ 보험금 수령 등 개인의 이익을 목적으로 하는 자해 행위
◉ 교통사고 등 사고 후 건강보험 적용을 목적으로 자살시도라고 주장하는 경우 리
◉ 기타 고의･범죄 행위임이 명백한 경우
※ 교통사고 등 사고와 관련된 자살시도 및 자해는 사법기관의 수사결과 자살시도로 확인된 경우
에만 보험급여 적용

❍ 자살시도자 사후관리 연계
- 본인이 희망하거나 동의한 경우 ‘시군구 정신건강증진센터’에서 수행중인 상담업무 안내

다. 폭행사고(쌍방폭행, 일방폭행, 부부싸움)

1) 쌍방폭행 : 상호간 폭력 등 공격, 방어가 서로 교차하고 상해 가능성을 예견한 상태에서 이루어지므로 형법상
범죄행위로 쌍방 모두 급여 제한
❍ 이미 보험급여가 실시된 경우 공단 사후확인조사에 의해 공단 부담 진료비의 전부 또는 일부를 부당 이득금
으로 징수(학교 폭력 중 학생 간 상호 폭행에 기인한 경우 전액 본인부담)
2) 일방폭행 : 피해자인 수진자는 보험급여를 받을 수 있음(가해자에게 구상권 행사)
❍ 폭력행위를 행사한 자(가해자)에게 구상권을 행사해 공단 부담 진료비의 전부 또는 일부를 구상금으로 징수
❍ 보험급여를 받기 전 이미 가해자로부터 손해배상을 받은 경우 보험급여를 받을 수 없으며, 공단이 그러한 사실을
알지 못하고 보험급여를 했다면 수진자에게 부당이득금 징수
3) 부부싸움
❍ 쌍방폭행 행위로 인한 보험사고 : 부부 모두에게 보험급여 제한
❍ 일방폭행 행위로 인한 보험사고 : 부부 중 가해자에게 구상권 행사
❍ 과실에 의한 보험사고 : 폭력행위로 볼 수 없는 단순 과실에 의해 발생된 경우 보험급여 인정

라. 업무상 재해

1) 취지 : 업무상 또는 공무상 질병･부상･재해로 인해 다른 법령에 의한 보험급여나 보상을 받게 되는 때 이중
급여 배제
❍ 업무상 또는 공무상 보험사고가 발생한 경우 산업재해보상보험법, 근로기준법, 공무원연금법 등 다른 법령에
의하여 요양급여를 받게 됨
❍ 다른 법령에 의해 보상을 받기 전에는 건강보험 급여 후 사후관리, 받은 때부터 보험급여 제한(현실적으로 업무,
공무상 재해는 관련 기관 사후 승인에 의해 효력 발생)

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