Page 265 - 건강보험 상담실무 4권_보험관리_건강관리

제2장 급여 관리

Question
5 연도 중에는 사전상한제만 적용되나요?

➜ 아닙니다. 연도 중 여러 병원을 이용하여 상한제 사전급여를 받지 못하고 본인부담액 총액이 상한액을 넘은
경우, 매월 584만원 (2020년 582만원/2019년 580만원/2018년 523만원) 초과액을 계산하여 진료를
받은 분에게 사후환급을 지급하기 위하여 지급신청안내문을 보내드리고 신청을 받아 지급하고 있습니다.

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Question
연도 중에 최고상한액을 초과한 금액은 매월 환자에게 지급신청 안내문을 발송한다고 하였는데,
6 그럼 고객은 매월 신청해야 하나요? 급
여
➜ 본인부담상한액 초과금 지급동의계좌 신청을 하면 공단에서 매월 말경에 신청하신 지급동의계좌로 입금이
되고(문자로 입금 안내 2회), 다음 달에 지급결과통보서를 우편으로 발송하여 지급되었음을 안내하므로 관
“지급동의계좌” 신청을 하시면 매월 신청하지 않아도 됩니다. 리
※ 본인부담상한액 초과금 지급 신청 시에 ‘지급동의계좌’ 신청도 같이 하면 됨

Question
7 장기요양서비스도 상한제에 포함되나요?

➜ 장기요양서비스는 건강보험 상한제의 연간본인부담액 총액에 산정되지 않습니다.

Question
제가 1년 동안 부담한 진료비 계산서상의 본인부담금과 공단에서 안내한 지급금액과 차이가
8 나는데 그 이유는 무엇인가요?

➜ 「국민건강보험법」 제44조 ①항에 의해 요양급여를 받는 자는 비용의 일부를 본인이 부담하며, 상한제
본인일부부담금 총액은 요양급여를 받는 사람이 부담하는 본인일부부담금을 모두 더한 금액으로 합니다.
따라서 본인부담상한제는 심사평가원에서 결정된 법정 본인일부부담금을 기준으로 본인부담상한제 사후
환급금을 적용하고 있습니다.

➜ 또한, 본인부담상한제에서 비급여, 전액본인부담, 선별급여, 임플란트, 2~3인실 입원료, 추나요법 본인일부
부담금 등은 제외되고, 또한 국가 또는 지자체로부터 의료비 지원을 받은 금액은 계산에서 제외하기 때문에
고객님께서 알고 있는 본인부담금과는 상이할 수 있으며 자세한 내용은 지사 방문하여 상담 받으시기
바랍니다.

Question
저의 통장이 압류되어 수진자 본인 통장으로는 본인부담상한액을 받을 수 없는데 다른 지급
9 방법이 없는가요?

➜ 가입자의 수급권을 보호하기 위해 2014.11.21.부터 압류가 금지된「국민기초생활보장법」상의 행복지킴이
통장으로 지급 받을 수 있습니다. 행복지킴이통장은 공단에서 보내드린 “본인부담상한액초과금 지급신청
안내서”를 지참하여 농협, 우체국, 신협, 저축은행, 새마을금고, 시중은행 등 24개 기관에서 수진자 본인에
한하여 발급 받을 수 있습니다. 압류방지계좌로 본인부담상한액을 지급신청을 하려면 가까운 지사를 방문
하거나, 팩스, 우편으로 통장사본을 제출하여야 신청이 가능합니다.

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