Page 263 - 건강보험 상담실무 4권_보험관리_건강관리

제2장 급여 관리

바. 상한제 사후환급금 환입(환수)
1) 개요 : 상한제 사후환급금 지급 후 급여사후관리 결과 부당급여로 확인된 본인부담금,

국고‧지자체 등이 지원한 본인부담금이 있을 경우 연간 본인부담 총액에서 제외하여
상한액 초과금을 정확하게 산출함으로써 급여의 적정성을 유지하고 수급질서를 확립
하며 보험재정을 보호하기 위하여 수행
02
※ 상한제 사후환급금 지급 후, 동 지급금이 지급 제외 대상 또는 과다 착오 지급된 사실이 확인된 경우에 본인에게
지급한 금액을 상한제 사후환급금 환입(고지서에는 “기타징수금”으로 표기됨)으로 징수
- 결정종별코드 : 85, 86, 87 급
여
2) 환입대상
관
가) 상한제 사후환급금 지급 후 동 지급금이 “지급제외대상”의 각 호의 어느 하나에 해당된 경우 리

나) 요양기관의 부당･착오청구(동일 진료 건에 대한 중복청구) 등으로 가입자(피부양자)가 본인
부담금을 납부하지 않았거나 납부한 본인부담금이 요양기관이 청구한 급여비 내역과 다른
것으로 확인된 경우 그 본인부담액

다) 상한제 사후환급금 지급 건 중 사후관리 결과 부당급여(공무상요양비)로 결정된 진료 건
라) 상한제 사전급여･사후환급금 지급 후 급여제한기간(보험료체납)의 본인부담액으로 확인된 경우

마) 상한제 사후환급금 지급 후 보험료 조정 등으로 상한액이 변경된 경우 그 차액

바) 상한제 사후환급금을 착오 지급한 경우

사) 급여사후결정내역과 연계하여 본인부담상한액을 초과한 진료 건 중 구상･민사상 부당이득
으로 결정된 진료 건
3) 환입자료 발췌기준

가) 2004.7.1.이후 진료 분부터 환입 발췌 월까지 본인부담상한제 사후환급금 지급 후 그 진료명세서
건이 부당이득금, 구상금, 공무상 요양비 등 급여사후관리 결과 일부 또는 완전적용으로 결정된
건을 매월 말일을 기준으로 발췌

나) 환입결정 지사는 발췌 당시 연도별 지급내역과 관계없이 본인부담액상한제 사후환급금 최종
지급결정 지사(구상환입의 경우 기타징수 관할지사)가 된다.

다) 요양급여비용 환수의 경우 본인부담환급금, 본인부담상한제 환수금의 합이 0원일 경우와
본인부담금이 2,000원 미만으로 잡수입 처리한 건은 발췌대상에서 제외
라) 환입금액: 발췌월 기준 개인별 환입 건을 합산하여 4,000원 이상 건만 발췌

4) 소멸시효 : 사후환급금의 부당이득금 환수 시효는 부당이득 반환청구권을 행사할
수 있는 때(해당 진료 연도별 최종 지급한 날)로부터 기산하며, 민법 제162조에
따라 10년의 시효가 적용됨

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