Page 264 - 건강보험 상담실무 4권_보험관리_건강관리
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2021 건강보험 상담실무 4권_보험급여·건강관리
상담사례
02 Question
1 본인부담상한액 기준보험료는 매년 같은 보험료인가요?
급 ➜ 아닙니다. 상한액 기준 보험료는 매년 소득, 재산과표의 변화, 보수 인상 등 때문에 매년 다르게 정하며
여 현재 고시된 상한액 기준보험료는 2020년 요양급여비용에 대한 본인부담상한제에만 적용을 합니다.
관
리
Question
2 개인별 상한액은 언제 어떤 방법으로 정해지나요?
➜ 직장가입자는 매년 2월말까지 사용자가 국세청에 근로자의 전년도 보수총액 등을 신고하고 그 신고내역을
공단으로 통보하도록 되어 있으며, 지역가입자 중 개인사업자는 매년 5월 말일까지 종합소득세 신고를
하도록 되어 있습니다. 그래서 공단에서는 매년 7월에 가입자의 전년도 연평균 보험료를 산출하고 개인별
상한액 등급과 상한액을 확정하게 됩니다.
Question
3 외래 본인부담금의 사전 급여 적용은?
➜ 외래 본인부담금도 동일한 요양기관에서 사전 적용 가능합니다. 동일한 요양기관에서만 사전적용을 하도록
해 놓은 이유는 동일한 요양병원에서 환자의 개인별 본인부담금 전체를 누적관리 용이하고 심사 결정된
진료명세서에 대해 요양기관과 정산이 가능하기 때문입니다.
Question
제가 여러 병원에서 진료를 받았으나 2020년에 582만원을 넘지 않았는데 이 경우 상한제는
4 어떻게 처리 되나요?
➜ 진료연도 다음해 8월경에 전년도 본인부담상한액을 일괄 산정 후 전년도 본인일부부담금 총액(사전급여
및 기지급 제외)과 본인부담상한액의 차액을 상한제 사후환급금으로 환급합니다.
※ (본인부담금 총액 - 본인부담상한액 - 사전상한액초과금 - 기지급금)
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