Page 259 - 건강보험 상담실무 4권_보험관리_건강관리

제2장 급여 관리

(3) 차상위 본인부담경감 대상자, 파산자, 시설수용자, 현역병 산정
① 차상위 본인부담경감 대상자, 해당 진료년도에 파산 선고를 받은 자 등은 진료년도의

상한액 중 최저 상한액을 적용
- 건강보험 자격기준에 1일 이상 차상위 취득 이력이 있는 경우 당해 진료년도 상한액은
최저보험료를 기준으로 함
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* ‘09년은 건강보험 전환일(’09.4.1.)이후 진료 분부터 적용
- 가입자가 파산자임을 신청하여 보험료 경감을 받은 경우에 당해 연도에만 적용

② 현역병, 시설 수용자는 요양기관에서 치료를 받은 경우 진료년도의 상한액 중 최저 급
여
상한액을 적용
관
- 건강보험 자격에 급여정지 되어 있으며, 군복무 또는 시설수용 기간 중 요양급여내역이
리
1일 이상 있을 경우 최저 보험료를 적용
2) 지급절차

가) 상한제 사후환급금 지급신청 안내문 발송 : 수진자의 행망상의 주소지로 발송. 다만 수진자가

상한액사후환급금 송달지 변경을 신청(상한액사후환급금 지급신청 안내문 송달지변경 신청서)한
경우에는 신청한 실거주지를 우선하여 발송하되 3회 이상 안내문이 반송 될 경우 행망상의
주소지로 발송하며 수진자가 사망한 경우 상속인이 요청한 주소지로 안내문을 발송
※ 수진자가 사망한 경우, 최종 증번호의 세대주 주소로 발송

※ 실거주지 등록은 차후 신규 발생된 결정 건부터 적용
나) 발송주기 : 최초 지급신청서 발송 후 미 신청 건의 경우 2회(3개월 후 2차 안내, 시효도래
3개월 전 3차 지급신청서) 재 발송하는 것을 원칙. 다만, 지사장이 필요하다고 판단할 경우

수시 발송 및 유선 안내 가능
다) 신청방법 : 방문, 전화, 우편, 팩스, 인터넷, The건강보험 앱(안내문을 수령한 날로부터 3년
이내)

(1) 고객센터 : 텔레웹 > 보험급여 > 본인부담액상한제
- 수진자 본인 이외의 가족 또는 타인의 계좌의 경우 고객센터(텔레웹) 접수 안됨!!

※ 상한액 초과금이 지급결정 되었으나 지급신청 안내문이 미발송 된 건은 고객센터 상담시 제외
(2) 인터넷 : 공단 홈페이지 > 민원여기요 > 개인민원 > 환급금 조회/신청(공동인증서 로그인 필요)
(3) The건강보험 앱 : 민원여기요 > 조회 > 환급금 조회/신청(공동인증서 로그인 필요)

라) 지급신청인

(1) 사후환급금은 수진자(수진자가 미성년자인 경우에는 그 친권자 또는 후견인) 본인에게
지급하는 것을 원칙으로 하며 수진자가 사망한 때에는 상속인에게 지급. 수진자 이외의 자가
신청할 경우에는 수진자와의 관계를 확인할 수 있는 수진자 기준의 가족관계증명서(상세)

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