Page 255 - 건강보험 상담실무 4권_보험관리_건강관리

제2장 급여 관리

5 본인부담상한제(사전급여, 사후환급)

가. 업무개요

1) 건강보험 가입자 등이 요양기관에서 요양급여를 받은 경우, 그 비용의 일부를 본인이
부담하여야 하나, 국민건강보험법령에서 정한 일정금액을 초과한 경우 그 초과 금액을 02
공단이 부담하는 본인부담상한제를 시행함
급
2) 이는 건강보험의 보장성을 강화하고, 만성･중증질환자 등의 고액진료비 부담을 덜어 여

주기 위한 것으로써, 진료 시 본인부담액 상한을 초과하는 금액은 부담하지 않는 것을 관
리
원칙으로 하되, 부득이 가입자 등이 부담한 경우는 사후 환급함

3) 관련근거 : 국민건강보험법 제44조(비용의 일부부담), 같은 법 시행령 제19조(비용의
본인부담), 본인부담상한액 기준보험료의 산정기준 등에 관한 고시(보건복지부 고시)

나. 제도연혁

가) 상한제 : 2004.7.1.~2007.6.30.(6월간 본인부담액 300만원 초과 시 초과액 공단
부담)

나) 개정상한제 : 2007.7.1.~2008.12.31.(6월간 본인부담액 200만원 초과 시 그
초과액 공단 부담)

다) 보험료수준별상한제

❍ 2009.1.1.~2013.12.31. 상한액 3구간 적용 : 소득하위 1~5분위 상한액 200만원, 6~8분위
300만원, 상위 9~10분위 400만원

❍ 2014.1.1.~2017.12.31. 상한액 7구간 적용 : 소득 1분위 120만원, 2~3분위 150만원, 4~5분위

200만원, 6~7분위 250만원, 8분위 300만원, 9분위 400만원, 10분위 500만원의 상한액 적용
- 2015년부터는 매년 전국소비자물가변동률에 연동하여 상한액이 인상되도록 변경(최대 5%까지)

❍ 2018년 소득하위 50% 이하의 본인부담상한액 인하, 요양병원 입원일수 연동
※ 1분위 122→80만원, 2~3분위 153→100만원, 4~5분위 205→150만원
※ 요양병원에 120일을 초과하여 입원한 경우는 종전 상한액 적용)

❍ 2019년 지역 최저보험료 대상자 1구간 적용 및 6분위 이상 상한액 인상
 소득 5분위 이하는 기존 상한액을 유지하되, 지역 최저보험료 대상자 32%는 1구간

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