Page 256 - 건강보험 상담실무 4권_보험관리_건강관리

2021 건강보험 상담실무 4권_보험급여·건강관리

다. 적용방법

1) 사전급여 : 가입자(피부양자 포함)가 같은 요양기관에서 부담한 연간(1.1.~12.31.)
본인일부부담금 총액이 상한액 최고금액을 초과하면 수진자는 최고 상한액까지만

부담하고 초과되는 금액은 요양기관이 공단에 청구하여 지급받음
02 ※ 2020년 1월 1일부터 요양병원 사전급여 적용 제외

※ 상한제 사전급여를 받은 수진자에게 상한제 사전급여 적용 안내문 발송
급
여 2) 사후환급 : 가입자 등의 본인부담 총액이 상한액을 넘었으나 사전급여를 받지 않은
경우 공단이 그 초과액을 확인하여 수진자에게 직접 지급
관
리
❍ 다만, 가입자별(피부양자 포함) 본인부담상한액은 직장가입자 연말정산(매년 4월경)과 개인사업장
대표자의 종합소득신고(매년 6월경), 성실신고 사업장 대표자 신고(매년 7월경) 등 전년도 연말정산
시기를 고려하여 보험료가 확정되는 진료년도 다음해 7~8월경에 일괄산정하며, 일괄산정 이전에는
최고상한액을 본인부담상한액으로 간주함

- 상한액기준보험료 결정 이전 : 진료연도의 최고 상한액 초과금을 매월 확인하여 지급(진료
후 다음해 7월까지)
- 상한액기준보험료 결정 이후 : 본인부담상한액과 진료연도 최고 상한액의 차액을 지급(진료
후 다음해 8월 이후)

라. 적용제외 및 환수대상

❍ 건강보험이 적용되지 않는 MRI비용, 선택 진료비, 상급병실료 차액, 본인부담액 전액을 환자가
부담하는 진료비, 기타 비급여 진료비, 보험료 체납 후 진료, 선별급여 대상인 본인부담금, 2-3
인실 입원료, 추나요법(한방), 상급종합병원 경증질환 외래 재진 본인일부부담금은 본인부담

상한액 산정시 연간 본인부담총액에서 제외되며, 진료를 받은 사람의 고의 또는 중대한 과실로
인한 사고로 진료를 받은 경우 제3자의 행위로 인한 진료, 병원의 착오 청구 등이 확인 될 경우
이미 지급해 드린 금액의 전부 또는 일부 금액에 대하여 환수 고지 할 수 있음

마. 본인부담상한제 사후환급금 지급

1) 지급기준 : 연간 본인부담 총액이 개인별 본인부담상한액을 초과한 금액 지급

* 개인별 상한액 결정 : 진료연도에 가입자가 부담한 연평균 보험료를 직역(지역, 직장)별로 10개 구간으로 나누어
각 구간이 속한 상한액을 결정

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