Page 26 - 건강보험 상담실무 4권_보험관리_건강관리

2021 건강보험 상담실무 4권_보험급여·건강관리
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보 (3) 예방진료로서 질병･부상의 진료를 직접 목적으로 하지 않은 경우에 실시 또는 사용되는
험 행위･약제 및 치료재료
급 ① 본인의 희망에 의한 건강검진(공단이 실시하는 건강검진 제외)
여
② 예방접종(파상풍 혈청주사 등 치료목적으로 사용하는 예방주사 제외)
③ 구취제거, 치아 착색물질 제거, 치아 교정 및 보철을 위한 치석 제거 및 구강보건 증진
차원에서 정기적으로 실시하는 치석 제거. (다만, 치석제거만으로 치료가 종료되는 전체
치석제거로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 경우는 제외)

④ 불소부분도포, 치면열구전색(치아홈메우기) 등 치아우식증(충치) 예방을 위한 진료.
다만, 18세 이하인 사람의 치아 중 치아우식증(충치)이 생기지 않은 순수 건전치아인
제1큰 어금니 또는 제2큰 어금니에 대한 치면열구전색(치아홈메우기)은 제외
⑤ 멀미, 예방, 금연 등을 위한 진료

⑥ 유전성 질환 등 태아의 이상 유무를 진단하기 위한 유전학적 검사
⑦ 장애인 진단서 등 각종 증명서 발급을 목적으로 하는 진료
⑧ 기타 ① 내지 ⑤에 상당하는 예방진료로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 예방진료

(4) 보험급여 시책상 요양급여로 인정하기 어려운 경우 및 건강보험급여 원리에 부합되지 않은
경우 실시, 사용되는 행위, 약제 및 치료재료
① 요양기관에서 1개의 입원실에 1인(의원급 의료기관 및 치과병원의 경우 3인) 이하가 입원할
수 있는 병상(이하 “상급병상”)을 이용함에 따라 요양급여대상인 입원료(이하 “입원료”)
외에 추가로 부담하는 입원실 이용 비용.
다만, 상급종합병원 및 병원급 의료기관(치과병원 및 아동·분만병원은 제외)의 상급병상을

이용하는 경우에는 입원료를 포함한 입원실 이용비용 전액(다만, 격리치료 대상인 환자가
1인실에 입원하는 경우 등 보건복지부장관이 정하여 고시하는 불가피한 경우는 제외)
② 선별급여를 받는 사람이 요양급여비용 외에 추가로 부담하는 비용
③ 장애인에게 보험급여를 실시하는 보조기기를 제외한 보조기･보청기･안경 또는 콘택트렌즈
등 보조기기. 다만, 보청기 중 보험급여의 적용을 받게 될 수술과 관련된 치료재료인
보건복지부 장관이 정하여 고시하는 보청기는 제외

④ 친자확인을 위한 진단
⑤ 치과의 보철(보철재료 및 기공료 등을 포함한다) 및 치과임플란트를 목적으로 실시한
부가수술(골이식수술 등을 포함한다). 다만, 보건복지부장관이 정하여 고시하는 65세 이상
노인의 틀니 및 치과임플란트는 제외

⑥ 보건복지부장관이 고시한 약제에 관한 급여목록표에서 정한 일반의약품으로서 ｢약사법｣
제23조에 따른 조제에 의하지 아니하고 지급하는 약제
⑦ 기타 : 장기이식을 위한 장기운반비용, 마약류 중독자의 치료보호에 소요되는 비용,

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