Page 24 - 건강보험 상담실무 4권_보험관리_건강관리

2021 건강보험 상담실무 4권_보험급여·건강관리
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보 증명서(주민등록증, 운전면허증 및 여권을 말한다. 이하 같다)와 함께 제출하여야 함
험 ※ 의료전달체계에 의한 진료의뢰서 교부는 1차 진료기관의 진료담당의사 판단에 따라 적절한 진료가 이루어질
급 수 있도록 하여 의료자원의 효율적 관리가 되도록 하는 것이므로 환자의 일방적인 요구에 의한 발급은
여
의료전달 체계의 도입취지와 상반되므로 허용될 수 없음
(4) 요양급여절차를 위반해 진료 받으면 국민건강보험법 시행규칙 제16조 규정에 따라 요양
급여비용 전액 본인부담

3) 요양급여의 신청

가) 요양기관에 요양급여를 신청하는 때 건강보험증 또는 신분증명서를 제출해야 함

※ 신청일로부터 14일 이내에 제출하는 경우는 신청한 때에 제출한 것으로 봄
※ 제출 이유 : 산재, 자동차보험 등과의 구별 필요성 및 급여제한, 정지 자에 대한 사전 급여 관리 필요

나) 건강보험증 또는 신분증명서를 제출하지 못하는 경우 공단에 자격확인 요청 가능, 공단은
건강보험자격확인 통보서나 전화, 팩스, 정보통신망을 이용해 통보

※ 자격확인 신청 가능자는 요양기관, 가입자 등 진료에 필요한 제3자
다) 건강보험증 또는 신분증명서를 제출하지 않고 자격확인의 절차를 거치지 않을 경우 보험급여
적용에서 제외

4) 요양급여의 적용기준 및 방법

가) 일반원칙 : 합목적성, 경제성, 합법성

나) 세부사항
(1) 요양급여의 범위를 포괄해 내린 해석을 정리해 이를 규율하는 대상에 따라 각각 구분해 새로
규정
(2) 의약계, 공단 및 심사평가원의 의견을 들어 보건복지부 장관이 정해 고시

5) 요양급여비용 계산서의 발급 및 보존(5년)

가) 요양급여를 실시한 때 가입자 등에게 계산서･영수증을 발급해야 함

※ 요양기관은 계산서･영수증에 대하여 세부산정 내역을 요구하면 이를 제공해야 함(다만, 포괄수가제 1) 는 행위별
수가제와 달리 진료행위별 가격 산출이 불가하므로 비급여 대상, 포괄적인 행위 또는 1일당 행위에서
제외되는 항목 등에 한해 제공)
※ 전산 발급 불가 의원･한의원급에서 외래진료 시간이 외래진료비 영수증 발급 가능

나) 요양기관은 가입자 등이 의료비 소득공제를 위하여 진료비 또는 약제비 납입내역의 확인을
요청한 경우 진료비(약제비)납입확인서를 발급해야 함

1) 환자에게 제공한 의료서비스의 종류, 제공횟수 등이 아닌 질병 군별로 미리 책정된 일정액의 진료비를 지급

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