Page 22 - 건강보험 상담실무 4권_보험관리_건강관리

2021 건강보험 상담실무 4권_보험급여·건강관리
01

보 나. 현금급여
험
급 1) 요양비(법 제49조)
여
가입자나 피부양자가 보건복지부령으로 정하는 긴급하거나 그 밖의 부득이한 사유로 요양기관과

비슷한 기능을 하는 기관으로서 보건복지부령으로 정하는 기관(법 제98조제1항에 따라 업무정지
기간 중인 요양기관을 포함한다. 이하 ‘준요양기관’이라 한다.)에서 질병‧부상‧출산 등에
대하여 요양을 받거나 요양기관이 아닌 장소에서 출산한 경우에는 그 요양급여에 상당하는
금액을 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 그 가입자나 피부양자에게 요양비로 지급한다.

2) 장제비(2008.1.1. 폐지)

3) 장애인 보조기기 급여비(법 제51조)
장애인복지법에 의하여 등록한 장애인인 가입자 및 피부양자가 구입한 보조기기에 대하여
공단이 그 금액의 일부를 지급할 수 있으며, 보조기기에 대한 보험급여의 범위･방법･절차 등

필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다. 그 지급액은 보건복지부령이 정하는 보조기기에 대한
공단의 부담금액으로 한다.

4) 본인부담상한제(법 제44조, 시행령 제19조)
가입자 또는 피부양자가 부담한 연간(1.1.~12.31.) 건강보험 본인일부부담금 총액이 대통령령
으로 정하는 금액(본인부담상한액)을 초과한 경우 초과액을 공단에서 부담하는 제도로 사전급여와
사후환급으로 구분하여 운영하고 있다.

3 요양급여기준

가. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(국민건강보험법 제41조 요양급여)

1) 성격

가) 법적구속력이 있음(요양기관에는 하나의 진료기준, 심사기관에는 심사기준 등)
나) 법적효력(시행규칙과 동일함) 및 포괄 위임에 대한 다툼의 소지 최소화(보건복지부령)

다) 국민의 알권리와 급여권을 최대한 보장(비급여대상의 구체적 항목 규정)

2) 요양급여절차

가) 목적 : 의료자원의 효율적 활용(종합병원의 환자 집중현상 방지) 및 의료기관별 역할 정립을
도모하고 국민의료비 증가 억제, 보험재정 안정화에 기여

16