Page 27 - 건강보험 상담실무 4권_보험관리_건강관리

제1장 보험급여
01

요양 급여 대상 또는 비급여대상으로 결정･고시되기 전까지의 행위･치료재료(신의 보
료기술 평가에 관한 규칙에 따른 평가유예 신의료기술 포함), 제한적 의료기술, 그 밖에 험
비용 효과성 등 진료상의 경제성이 불분명하여 복지부장관이 정하여 고시하는 검사･ 급
여
처치･수술 기타의 치료 또는 치료재료
(5) 질병군에 대한 입원진료 중 일상생활에 지장이 없거나, 신체 필수기능 개선목적인 아닌 경우,
예방진료, 건강보험급여 원리에 부합되지 않는 경우 등 비급여진료대상에 해당하거나
복지부 장관이 정하여 고시하는 행위･약제 및 치료재료

(6) 호스피스ㆍ완화의료 입원진료 중 일상생활에 지장이 없거나, 신체 필수기능 개선목적인
아닌 경우, 예방진료 등 비급여진료대상에 해당하거나 복지부 장관이 정하여 고시하는
행위･약제 및 치료재료
(7) 건강보험제도의 여건상 요양급여로 인정하기 어려운 경우
① 보건복지부장관이 정하여 고시하는 한방물리요법 (경피경근온열요법, 경피적자외선조사
요법, 경피경근한냉요법 제외)
② 한약첩약 및 기성한의서의 처방 등을 근거로 한 한방생약제제
(8) 약사법령에 따라 허가를 받거나 신고한 범위를 벗어나 약제를 처방･투여하려는 자가
보건복지부장관이 정하여 고시하는 절차에 따라 의학적 근거 등을 입증하여 비급여로
사용할 수 있는 경우

7) 신의료기술 등의 요양급여 대상 여부 결정절차 및 적용

가) 개념 : 의료인이 행하는 의료행위 중 기술 발전 과정에서 새롭게 등장해 안전성･유효성에
대한 공식적인 검증을 마치지 않은 상태에 있는 의료기술･약제 및 치료재료

나) 성격 : 요양급여 적용 여부 결정전에는 비용을 환자 및 보험자에게 부담시킬 수 없음
※ 단, 신의료기술의 안전성･유효성 평가가 끝난 후 의료행위전문평가위원회에 요양급여 결정신청을 한 경우
검토기간 동안의 비용부담은 법적절차에 따라 요양급여행위평가를 신청한 요양기관이 환자에게 비급여로
부담하게 할 수 있음

나. 본인일부부담금 적용(국민건강보험법 시행령 제19조1항 관련)

1) 입원

가) 일반환자 : 요양급여비용 총액의 20%

나) 자연분만, 신생아(생후 28일 이내) 및 영유아(6세 미만), 결핵환자, 장기등기증자(뇌사자 또는
사망한 사람만 해당) : 식대의 50%

다) 만15세 이하 아동(신생아 제외), 제왕절개분만, 중증질환자 : 요양급여비용 총액의 5% +
식대의 50%

라) 고위험 임신부, 희귀난치성 질환자 : 요양급여비용 총액의 10% + 식대의 50%

21