Page 31 - 건강보험 상담실무 4권_보험관리_건강관리

제1장 보험급여
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Question 보
4 신생아입니다, 아직 건강보험 취득신고가 안되었는데, 진료비 청구 가능한가요? 험

급
여
➜ 네, 건강보험 자격취득 없이도 요양기관에서 진료비 청구가 가능합니다.
출생 후 28일까지는 산모 이름으로 대리청구 가능합니다. ‘수진자 성명’란에 산모이름과 신생아임을 구분할
수 있도록 ‘아기‘를 함께 쓰거나 ’이름‘을 쓰고 ’주민등록번호‘란에는 앞부분에 생년월일과 뒷부분은 남아는
’3‘, 여아는 ’4‘로 기재하여 진료비 청구를 하도록 하고 있습니다.
※ 청구방법, 기간 등 자세한 사항은 건강보험심사평가원으로 문의하시면 됩니다.

Question
5 유효기간이 경과된 처방전으로 약국을 방문했을 때 사용 가능한가요?

➜ 처방전에 기재된 ‘사용기간’은 환자가 동 처방전에 의하여 조제 받을 수 있는 유효기간으로서, 이 기간이
경과한 때에는 그 사유와 관련 없이 종전 처방전에 의하여 조제 받을 수 없습니다. 따라서, 처방전을 재발급
받기 위해서는 의료기관에 재차 내원하여야 하며, 처방전 발급여부는 의사 또는 치과의사의 판단하에
이루어지는바, 재발급 여부결정을 위해 진찰이 이루어진 경우 진찰료 등의 비용은 새로운 진료로 인해
발생되는 비용이므로 건강보험법령에서 정한 부담율에 의하여 요양급여비용 중 일부를 본인이 부담하여야
합니다.

※ 처방전 재발급
❍ 처방전 사용기간 이내에 처방전을 분실하여 재발급 시
- 단순히 분실된 처방전과 동일하게 재발급하는 경우에는 진찰료를 별도 산정할 수 없음. 이때 처방전
교부번호는 종전의 번호를 그대로 사용하고 재발급한 사실을 확인할 수 있도록 처방전에 표기
❍ 약제 분실로 인한 처방전 재발급 시
- 환자에게 귀책사유가 있으므로, 진찰료 및 약국에서의 약제료, 조제료를 모두 전액 본인부담하도록
하고, 요양급여비용은 청구할 수 없음

Question
6 외래 진료 시 의원급의 경우 본인일부부담금은 만65세 이상의 경우는 할인혜택이 있는 것으로 알고
있는데 만 65세의 기준일은? (만65세 이상 외래본인부담금 적용 시 만 65세 기준일)
➜ 만65세 기준은 주민등록 생년월일자를 기준으로 하며, 주민등록 생년월일 당일을 포함하고 있습니다.
따라서 진료 받는 시점이 주민등록상 만65세가 되는 생년월일자 이후부터(당일포함) 본인부담률 적용을
받으실 수 있습니다.
※ 요양급여 본인일부부담금 적용 (국민건강보험법 시행령 19조1항 관련)
- 입원 : 20% / 외래 : 요양기관 종별에 따라 30~60%
※ 본인부담금 적용 시 요양급여비용 총액에서 치과장애인 가산. 식대제외

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