Page 28 - 건강보험 상담실무 4권_보험관리_건강관리

2021 건강보험 상담실무 4권_보험급여·건강관리
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보 2) 외래
험
급 가) 상급종합병원 : 진찰료 총액 + 나머지 진료비의 60%(’09.7.1.~)
여
※ 경증질환을 주상병으로 상급종합병원 외래 재진 진료시 요양급여비용 총액의 100%

나) 종합병원 : 요양급여비용총액의 45%(읍, 면지역), 50%(동지역)

다) 병원 : 요양급여비용총액의 35%(읍, 면지역), 40%(동지역)

라) 의원 : 요양급여비용 총액의 30%
❍ 65세 이상인 사람이 의원, 치과, 한의원, 보건의료원 외래 진료시 본인부담률
- 요양급여총액이 15,000원 이하인 경우: 1,500원

- 요양급여총액이 15,000원 초과~20,000원 이하 : 요양급여비용의 10%
- 요양급여총액이 20,000원 초과~25,000원 이하 : 요양급여비용의 20%
※ 한의원, 의약분업 예외지역 의원･치과의원에서 투약처방을 하는 경우 65세 이상 요양급여비용 총액이
15,000원 이하는 1,500원, 15,000원 초과 25,000원 이하이면 요양급여비용총액의 10%, 25,000원
초과 30,000원 이하는 요양급여비용총액의 20%
※ 토요일 오전 9시부터 오후 1시까지의 의원･치과의원･한의원･보건의료원의 외래진찰 및 약국･한국
희귀의약품센터의 조제 30% 가산 (2013.10.1.~)
: 환자 본인부담 완화를 위해 가산에 대한 본인부담률은 총 3년에 걸쳐 단계적으로 부담 하도록 조정
(제도 시행 3년차인 ’15.10.1일부터 가산금액 전액에 대해 환자부담금이 발생)
마) 보건소, 보건지소, 보건진료소 : 요양급여비용이 12,000원 초과 시 총액의 30%
(12,000원 이하면 정액제 적용)

바) 약국 : 요양급여비용 총액의 30%

(1) 65세 이상 요양급여비용 총액이 10,000원 이하이면 1,000원,
10,000원 초과 12,000원 이하이면 요양급여비용총액의 20%,
12,000원 초과이면 요양급여비용총액의 30%
(2) 경증질환(100개)으로 대형병원 외래 진료시 본인부담률 차등적용
(2011.10.1.~/ 2018.11.1.~)

※ 감기 등 경증질환(100개)으로 상급종합병원의 의사가 발행한 처방전에 따라 의약품을 조제받은 경우
본인부담률은 50%, 종합병원의 의사가 발행한 처방전에 따라 의약품을 조제받은 경우 30%
- 차등 적용 질병은 상급종합병원 또는 종합병원 외래 진료 시 발급된 원외처방에 의한 약국
조제 시에만 적용하며, 입원환자나 의약분업예외환자에 대해서는 적용하지 않음

사) 장루, 요루 장애인 : 요양급여비용 총액(해당 치료재료 제외)의 외래본인부담률 × 해당치료
재료의 20%

아) 고혈압, 당뇨환자 : 진찰료 총액의 20% + [(요양급여비용 총액-진찰료총액) × 30%]

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