Page 30 - 건강보험 상담실무 4권_보험관리_건강관리

2021 건강보험 상담실무 4권_보험급여·건강관리
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보
험
급 상담사례
여

Question
1 상급종합병원을 이용하려면 어떻게 해야 하나요?

➜ 요양급여는 1단계와 2단계로 구분하며, 1단계 요양급여를 받은 후 2단계 요양급여를 받아야 합니다. 1단계
요양급여는 상급종합병원을 제외한 요양기관(의원, 병원, 종합병원)에서 받는 요양급여를 말하며, 2단계
요양급여는 상급종합병원에서 받는 요양급여를 말하며 2단계 요양급여를 받기 위해서는 의원 또는 병원에서
발행하는 “건강검진결과서” 또는 “요양급여의뢰서”를 제출하셔야 합니다.

➜ 다만, 응급의료에 관한 법률 제2조제1호에 해당하는 응급환자, 분만의 경우 및 가정의학과에서 요양급여를
받는 경우, 치과 요양급여 및 혈우병환자가 요양급여를 받는 경우, 장애인복지법 등록장애인 또는 단순
물리치료가 아닌 작업치료･운동치료 등 재활의학과의 재활치료, 당해 요양기관에 근무하는 가입자 등의
경우에는 상급종합병원에서 1단계 요양급여를 받을 수 있습니다.

➜ 위 절차에 의하지 않고 요양기관을 이용하시면 요양급여비용 전액을 고객님께서 부담하셔야 합니다.

Question
2 6세 미만이면서 정액 본인부담을 적용받는 경우와 6세 미만 약국 직접조제분(정률)도 70% 경감
대상인가요?

➜ 본인일부부담 정률제에 해당되는 경우만 적용대상입니다. 건강보험법 시행령 [별표2] 제6호에 의거 보건소,
보건지소, 보건진료소의 정액 본인부담은 경감 적용대상이 아니며 약국 직접 조제분은 정액, 정률 구분 없이
경감대상이 아닙니다.

Question
3 제가 임신 중인데 치석제거하면 본인부담률이 얼마나 되나요?

➜ (치석제거도 외래진료이므로) 임신부 치석제거 본인부담률은 10%입니다. (의원 기준)

※ 임신부 외래진료 시 본인부담 경감(2017.1.1. 시행)
- 상급종합 : 40%, 종합병원 : 30%, 병원 : 20%, 의원 : 10%

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