Page 228 - 건강보험 상담실무 4권_보험관리_건강관리

2021 건강보험 상담실무 4권_보험급여·건강관리

적합관리 급여 세부기준 마련

○ 급여비용 지급방식 개선 : 제품가격과 적합관리 비용 구분 지급(‘20.7.1.구입 보청기부터 적용)

현행 개선안
보청기 기준금액: 111만원 초기적합관리 기준금액(20만원) 제품금액에 포함
단일금액
02 (131만원) 후기적합관리 기준금액 : 20만원 구입 1년 경과 후부터 4년동안 연 1회 지급

급 ※ 보청기 제품 급여비 : 구입 1개월 경과 후 검수 확인 시 청구 가능 … 기준금액(111만원)과 구입금액,
고시금액 중 낮은 금액의 90% 지급
여 후기적합관리 급여비 : 보청기 구입 후 1년이 지난 때부터 연 1회 이상 적합관리를 받은 경우 1년마다

관 1회 청구 가능…기준금액(5만원)의 90% 지급
리
○ 보청기 적합관리 급여의 지급금액 등 세부사항(장애인 보조기기 보험급여 기준 등 세부사항 별표4)
적합관리 유형별 급여금액 및 횟수
구분 급여금액 내구연한 내 급여 횟수
초기 적합관리 200,000원 1회
후기 적합관리 50,000원 최대 4회

2. 초기 적합관리 지급 기준 및 방법
가. 초기 적합관리에 대한 보험급여는 보청기를 구매한 날로부터 1개월 경과한 날 이후
해당 보청기가 검수 확인된 경우에 보청기에 대한 보험급여와 같이 지급한다.
나. 공단은 보청기 제품별 고시 금액 산정 시 초기 적합관리 비용을 포함하여 산정한다.
3. 후기 적합관리 지급 기준 및 방법
가. 후기 적합관리에 대한 보험급여는 보청기에 대한 보험급여를 받은 사람(「의료급여법」제13조에 따라 보청기에
대한 급여를 받은 후 건강보험 가입자 또는 피부양자가 된 사람을 포함한다)이 해당 보청기를 지속적으로
사용하고, 해당 보청기를 구매한 날부터 1년이 지난 때부터 지급한다.
나. 보청기를 구매한 지 1년이 지난 때부터 1년에 한 번 이상 후기 적합관리를 받은 사람은 제5조의2제2항에
따라 1년마다 한 번씩 공단에 후기 적합관리 급여비의 지급을 청구할 수 있다. 다만, 보청기 판매업소의
폐업 등의 사유로 적합관리를 제공받지 못하게 되는 경우 보험급여를 받을 사람은 별지 제9호서식의 보청기
적합관리 급여 청구서에 변경된 적합관리업소 대표자의 서명 또는 날인을 받아 공단에 제출하여야 한다.

나) 보청기 급여비용 청구 시 구비서류
(1) ‘20.7.1. 이후 보청기 구입 후 1개월이 경과한 날 이후에 그 보청기를 착용한 상태에서
음장검사한 결과 청력개선 효과가 있다고 의사가 검수 확인한 경우

- ‘보조기기 급여비 지급청구서’, ‘보조기기(개인용 음성증폭기·보청기) 처방전’, 해당검사결과
관련 서류, ‘보조기기 검수확인서’, ‘보청기 구매 표준계약서’, 구매 증빙서류, 바코드 부착 사진
(2) 후기 적합관리 비용: ‘20.7.1. 이후 보청기 구입 1년 후 매년 1년 단위로 4년간 적합관리비용
청구 시
- ‘보청기 적합관리 급여 청구서’, ‘구매증빙서류’, ‘청력평가결과지’, ‘데이터 로그기록지(피팅

리포트)’

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